Рак пищевода

Как и в других отделах пищеварительного тракта, в пищеводе могут развиваться различные доброкачественные или злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли встречаются редко и составляют лишь около 1% всех опухолей пищевода. Обычно они небольшие и без значительных симптомов. По типу структуры эти опухоли могут возникать из любой ткани пищевода (лейомиомы, липомы, гемангиомы, фибромы, миксомы, папилломы, аденомы, невриномы ...).

Наиболее распространенной злокачественной опухолью пищевода является рак, реже - лимфомы (опухоли лейкоцитов) и лейомиосаркомы (опухоли гладкомышечных клеток). Опухоли из ближайшего окружения (легкие, бронхи, щитовидная железа и т. д.) также могут распространяться в пищевод или опухоли из отдаленных мест (меланома, рак груди ...) могут метастазировать, но это составляет лишь около 3% опухолей пищевода.

Рак пищевода - это злокачественная опухоль с быстрой тенденцией к распространению в окружающую область и ранним метастазированием в отдаленные органы. Эпидемиологические данные указывают на то, что частота его увеличивается. Он чаще встречается у мужчин, чем у женщин (в 5-7 раз), у людей старше 60 лет и у людей с более низким социально-экономическим статусом.
Заболеваемость РП в мире совсем разная. В странах Дальнего Востока он превышает 100 на 100 000 жителей, а в Европе - в среднем около 7 на 100 000.

Рак может возникнуть в любом месте пищевода. Это может выглядеть как сужение пищевода, как утолщение, похожее на полип, или как дефект (рана) с утолщенными краями. По гистологическому типу его можно разделить на плоскоклеточный и аденокарциному. В то время как заболеваемость плоскоклеточной карциномой, которая ранее была более распространенной, в значительной степени осталась на прежнем уровне, заболеваемость аденокарциномой значительно выросла в западных странах и США более чем на 200% за последние 30 лет или около того.

Симптомы

Начало болезни определить сложно. Она начинается спонтанно, так что при появлении первых симптомов, опухоль обычно уже значительно расширена.

Настораживают симптомы - те, которые должны заставить каждого человека как можно скорее обратиться к врачу:
- затруднение глотания (дисфагия) - возникает из-за того, что опухоль препятствует основной функции пищевода - прохождению пищи;
- рвота (срыгивание) принятой пищей;
- потеря веса - особенно если она значительная (более 10 процентов от общей массы тела);
- рвота кровью;
- развитие анемии.

Помимо этих тревожных симптомов, пациенты часто имеют такие симптомы, как:
- изжога;
- подтекание слюны;
- неприятный запах изо рта;
- боль в груди, которая не связана с приемом пищи и обычно распространяется на спину;
- кашель, вызванный глотанием - предупреждает о локальном распространении опухоли в трахее, с возможным появлением открытого сообщения - т. н. трахеоэзофагеальный свищ.

На начальной стадии рак пищевода обычно протекает без симптомов. Симптом затрудненного глотания из-за эластичности стенки пищевода возникает только тогда, когда ширина пищевода, составляющая около 2 см, сужается наполовину или даже на треть. Сначала возникают проблемы с глотанием твердой, затем полутвердой и, наконец, жидкой пищи и слюны.

Большинство пациентов поступают на обследование в симптоматическую фазу заболевания, и почти три четверти пациентов - с затрудненным и болезненным глотанием.

Похудение будет сопровождаться переутомлением и постоянной усталостью. Одышка, удушье, кашель, охриплость и боль в груди или спине возникают реже, и это признаки уже запущенного заболевания. Увеличенные лимфатические узлы на шее, увеличенная печень и плевральный выпот указывают на метастатическое заболевание.

К сожалению, на данный момент не существует общепринятого метода раннего выявления РП, хотя в странах с высоким риском, таких как Китай, население профилактически обследуется эндоскопическим методом.

Факторы риска

Исследования показали, что факторами риска плоскоклеточного рака пищевода являются курение и длительное употребление большого количества алкогольных напитков, а также продуктов, богатых жирами и с низким содержанием белка. Чаще всего возникает в верхней и средней трети пищевода.

Для аденокарциномы пищевода предполагается, что одним из наиболее важных факторов может быть длительная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с последующим изменением эпителиальных клеток нижних отделов пищевода, известных как пищевод Барретта. Это состояние, когда более короткий или длинный участок слизистой оболочки пищевода выше кардии заменяется слизистой оболочкой желудка, которая может быть обнаружена с помощью биопсии.

Диагностика

Скрининговых тестов не существует. У пациентов с подозрением на РП как можно скорее следует провести эндоскопическое обследование с забором образцов для гистологического и цитологического анализа. Рентген пищевода с барием часто также необходим, потому что он может определить длину сужения, особенно когда просвет настолько сужен, что эндоскоп уже не может пройти.

После диагностики рака необходимо выполнить КТ (МСКТ) грудной клетки и брюшной полости для определения степени опухоли, а также эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) для определения глубины проникновения опухоли в пищевод и окружающие его структуры и лимфоузлы. В зависимости от этих результатов назначается терапия и можно сделать прогноз. Внедрение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) в клиническую практику позволило обнаруживать первичные опухоли, метастатические лимфатические узлы и отдаленные метастазы, которые не были доступны с помощью компьютерной томографии или ЭУЗИ.

В рамках всего лечения необходимо выполнение основных лабораторных анализов крови.

Лечение

После постановки диагноза рак пищевода необходимо определить стадию заболевания, то есть размер опухоли, наличие увеличенных лимфатических узлов и метастазов, чтобы установить наиболее оптимальную индивидуальную терапию.

Лечение зависит от стадии опухоли, размера, местоположения и предпочтений пациента (многие избегают агрессивного лечения).

У пациентов раком, поражающим только слизистую оболочку, без более глубокого проникновения и без распространения на местные лимфатические узлы, опухоль может быть удалена эндоскопически, т. н. эндоскопическая диссекция подслизистого слоя.

Другие пациенты с ограниченным раком, который не распространился за пределы стенки пищевода, хорошо реагируют на обычную хирургическую резекцию без необходимости дополнительной химиотерапии или облучения. Те, у кого опухоль больше увеличена, имеют плохую выживаемость, если лечить только хирургическим путем.

Выживаемость лучше, если операция сочетается с лучевой и химиотерапией, которую можно проводить до операции (неоадъювантной), для уменьшения массы опухоли или после операции.
Пациенты, которые не могут перенести операцию или не согласны с ней, должны пройти комбинированную терапию, химиолучевую терапию и лучевую терапию, так как лучевая и химиотерапия по отдельности малоэффективны.

Пациенты с увеличенной опухолью, которая уже дала метастазы и не подходит для хирургического вмешательства, должны лечиться так называемым паллиативным методом - увеличение (реканализация) суженного пищевода, чаще всего эндоскопическим, но также и хирургическим путем. После этого в пищевод может быть вставлен протез (стент), чтобы предотвратить повторное закрытие пищевода опухолью. Этот метод позволяет пациенту принимать пищу перорально. Если это невозможно, пациентов следует кормить путем хирургического или эндоскопического введения трубки через кожу живота непосредственно в желудок (так называемая кожная гастростомия).

Нутритивная поддержка энтеральными и парентеральными препаратами может улучшить состояние пациента, а боль, если таковая имеется, следует лечить анальгетиками, от обычных до опиатов.

Профилактика

Питание и образ жизни играют большую роль в профилактике РП. Самыми большими факторами риска являются курение, алкоголь, консерванты, продукты с высоким содержанием специй и низким содержанием белка. Сбалансированное питание - один из возможных способов предотвратить РП. Важно ежедневно употреблять фрукты и овощи и избегать очень горячих напитков.

Отказ от курения и употребление алкогольных напитков может снизить заболеваемость плоскоклеточным РП. Пациентам с диагнозом пищевод Барретта и с повышенным риском развития аденокарциномы пищевода требуется интенсивное и длительное лечение ГЭРБ и эндоскопическое наблюдение с интервалами от 3 до 12 месяцев в зависимости от гистологических данных, степени кишечной метаплазии и дисплазии.

Прогноз

Прогноз в основном зависит от стадии заболевания, но окончательная выживаемость оставляет желать лучшего (пять лет - менее 5%), потому что большинство опухолей выявляются на запущенной стадии. Пациенты с раком слизистой оболочки показывают 80% пятилетнюю выживаемость, которая падает до менее 50%, когда опухоль проникла в слизистую (подслизистую), менее 20%, когда опухоль проникла в мышечный слой, и только 7%, если поражается вся стенка и окружающие структуры или менее 3% с отдаленными метастазами.