Аденокарцинома толстой кишки

Рак толстого кишечника занимает 3-4 место в структуре онкологической заболеваемости.
Подавляющее большинство злокачественных опухолей кишечника представлены аденокарциномой (90%), которая чаще всего развивается из неоплазированного аденоматозного полипа.

Особенности распространения аденокарциномы и зависимость от питания

Наивысшие показатели заболеваемости аденокарциномой толстой кишки зарегистрированы в США и Канаде, самая маленькое количество заболевших в странах Африки и Азии. Промежуточное положение занимают Франция и Германия.

Скорее всего это связано с особенностями питания. Согласно исследованию, Хил и Дразер предположили следующие типы питания:

• Европейское питание или тип. Характеризуется большим количеством употребляемого в пищу жира, белка и углеводов. По кишечнику комок пищи продвигается около 90 часов. В Америке 46 % получаемых калорий в сутки –жир. Для сравнения у японцев жир составляет 12% калорийности суточной тарелки.
• Промежуточный тип - продвижение пищи - 50 часов.
• Африканское питание или тип. Его характерная особенность большое количество клетчатки в пище. Прохождение комка пищи по кишечнику занимает до 30 часов.

Большое количество жира в рационе способствует повышению секреторного уровня желчных кислот (примерно в 2 раза) и увеличению их концентрации (в 11 раз) в толстом кишечнике, соответственно повышая факторы риска развития онкологического процесса.

В кишечнике присутствует множество микробов, один из них – клостридия. Общая масса всех микробов кишечника близится к 3 кг. Кишечные клостридии взаимодействуют с желчными кислотами, образуя эстроген. Существуют исследования, указывающие на взаимосвязь уровня эстрогенов в кишечнике с возникновением онкопатологии в толстой кишке и молочной железе.

В результате преобладания в пище жиров, как правило, выявляется недостаток кальция, а значит не происходят реакций с образованием из жирных и желчных кислот нерастворимых мыл и свободных кислот, выводящихся из организма с калом.

Наоборот, высокое содержание в пище растительных волокон инактивирует канцерогены и их индукторы (желчные кислоты). Они снижают их количество методом разбавления и влияя на процессы метаболизма.

Анаэробные бактерии, обитающие в толстом кишечнике, продуцируют в результате метаболических реакций метан, который можно обнаружить в выдыхаемом воздухе у здоровых людей (33-34%), так и у онкологических пациентов с раком толстого кишечника. Однако, в 90% случаев это не метан, а индол и скатол.

Факторы риска

В несколько раз повышают вероятность возникновения злокачественных новообразований толстого кишечника следующие факторы:

• погрешности в питание (преобладание в рационе мяса и жира);
• курение и употребление алкоголя;
• высокий ИМТ и гиподинамия;
• заболевания кишечника, характеризующиеся хроническим воспалением (колит, болезнь Крона);
• доброкачественные образования (аденомы);
• генетическая предрасположенность (в анамнезе рак кишечника, полипы у кого-то из членов семьи);
• при наличии в анамнезе диагноза другой опухоли (рак груди, яичников, матки).

Особенности локализации злокачественных новообразований

Толстый кишечник является дистальной частью пищеварительного отдела и включает в себя:

• слепую кишку с червеобразным отростком;
• ободочная кишка, в которой выделяют восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную;
• прямая кишка.

В ободочной кишке злокачественные опухоли развиваются чаще чем в прямой (3:2). Самая частая локализация их слепая кишка, печеночный и селезеночный угол.

Классификация онкологических опухолей в толстом кишечнике

Существует множество вариантов классификации опухолей, которые помогают в оценке распространенности процесса и выборе метода лечения:

• По степени дифференцировки выделяют: высоко-, умеренно-, низко- и недифференцированные опухоли.
• По гистологическому строению: муцинозная, тубулярная, с изъязвлением.
• Стандартная классификация по стадиям в системе TNM, которая предполагает оценку первичного очага (T), вовлечение в процесс лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастаз (М).

Дифференцировка опухоли зависит от количества железистых структур в клетке, так высокодифференцированная опухоль содержит железистые структуры в 95% клеток, умеренно дифференцированная в 50%, низкодифференцированные опухоли 5% и недифференцированные менее 5%

В соответствии с гистологической классификацией наиболее часто встречается тубулярная аденокарцинома, которая при микроскопии в зависимости от дифференцировки опухоли образует из клеток с признаками злокачественности структуры, напоминающие железы слизистой оболочки кишечника. Муцинозная аденокарцинома при микроскопическом исследовании представляет собой группы, скопления неопластических клеток с полиморфными ядрами, окруженными муцином (густой жидкостью, слизью).

Классификация TNM или стадийная, помогает оценить степень распространенности онкологического процесса, где Т от 1 до 4 размер первичного опухолевого узла с инвазией или без, N от 0 до 2 вовлечение регионарных лимфатических узлов, М – метастазы, где 0- отсутствие их, а 1 – наличие отдаленных отсевов опухоли. Отдельно следует выделить Tis или так называемый рак на месте, когда клетки уже приобрели признаки злокачественности, но опухоль не проросла слизистый слой.

Метастазирование

Аденокарцинома кишечника характеризуется медленным ростом и поздним метастазированием даже в региональные лимфатические узлы. Для опухоли данного типа характерны стандартные пути метастазирования:

• по крови или гематогенный (у 50% пациентов);
• по лимфе или лимфогенный (у 30% пациентов);
• контактный или имплантационный (у 20 % пациентов).

При метастазировании по лимфе обычно происходит последовательное поражение групп регионарных лимфатических узлов. Однако, есть исключения, когда метастазы найдены в отдаленных группах, а регионарные группы интактны. Отток лимфы происходит в лимфатическую цистерну в область поясничных позвонков. Далее из цистерны лимфа поступает в грудной лимфатический проток и соединяется с венозной системой на уровне левого венозного угла, который расположен в месте соединения подключичной и внутренней яремной вен. Здесь и обнаруживаются надключичные метастазы.

По крови опухолевые клетки минуя стенку сосуда (прорастая его) проходят с током крови в такие важные органы, как печень, легкие. Реже возможно гематогенное метастазирование в головной мозг и кости).

В результате инвазии опухоли через все слои стенки кишки активизируется контактный путь метастазирования, в результате чего происходит диссеминация опухолевых клеток по ходу брюшины и становится возможным развитие канцероматоза. Эта патология ведет к появлению асцита. Примерами имплантационных метастаз являются (метастаз Шнитцлера и Крукенберга).

Симптомы

Локализация опухолевых образований определяет клинические симптомы. Ободочная кишка справа широкая и содержит жидкое содержимое, а опухоли, развившиеся здесь, чаще экзофитного типа и не вызывают непроходимости. Сужение просвета в левой половине ободочной кишки приводит к избранию опухолями инфильтративно-циркулярной формы, которая обтурирует кишечник.

Удобна в использовании классификация клинических симптомов, объединенных формы (по Ганичкину):

• токсико-анемическая форма;
• опухолевая;
• псевдовоспалительная;
• y диспепсическая;
• энтероколитическая форма;
• обтурационная.

Анемическая форма проявляет себя общей слабостью, бледностью кожи, гипохромной анемией из-за хронической кровопотери.

Пальпируемое плотное и бугристое образование в области слепой или восходящей кишки указывает на опухолевую клиническую форму.

Псевдовоспалительная форма характеризуется присоединением инфекции и возникновение абсцессов в области опухоли, в результате появляется резкая боль в животе, гектическая лихорадка, становятся положительными синдромы раздражения брюшины.

Для диспепсической клинической картины характерными симптомами будут: тошнота, рвота, отрыжка.

Часто встречается энтероколитическая форма, проявляющаяся тенезмами, метеоризмом, изменением характера стула.

Обтурационная форма говорит сама за себя. В этом случае по мере роста опухолевого образования уменьшается просвет кишечника, что ведет к хроническим запорам попеременно с поносом, которые сопровождаются спастической болью в животе и метеоризмом.

Самый ранний симптом – кровь в кале выявляется у 90% пациентов. Нарушение функционирования кишечника, проявляющееся запорами и поносами, встречается у 40% пациентов. Кишечная непроходимость характерна для 30% пациентов.

Диагностика

В большинстве случаев опухоль толстого кишечника бывает случайной находкой при обследовании на другие заболевания. В иных вариантах злокачественные новообразования выявляются специалистами при возникших осложнениях (непроходимости, перитоните). Можно выделить следующие этапы диагностики:

• Сбор анамнеза (выяснение жалоб, генетической предрасположенности и др.)
• Физикальный осмотр (пальпация живота, ректальное исследование).
• Инструментальные методы, к которым можно отнести ультразвуковое исследование на наличие метастаз в органах брюшной полости, рентгенологические методики, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, а также сравнительно новый и высокочувствительный метод позитронно-эмиссионной томографии.

Особенности течения заболевания порой определяют позднюю диагностику, когда процесс уже запущен и присутствует множество метастаз в других органах.

Лечение

Существует несколько методов лечения злокачественных опухолей кишечника. В первую очередь их следует разделить на:

1. Химиотерапия, которая может быть адъювантной и неоадъювантной.
2. Лучевая терапия, которая применяется на очаги метастазирования (например, печень, легкие, головной мозг) и местная при распространенном процессе (например, запущенный рак прямой кишки).
3. Оперативное вмешательство.

Радикальное вмешательство зависит от локализации и стадии процесса, его резектабельности. Также оперативное вмешательство применяют в отношении одиночных очагов в печени. К наиболее частым видам оперативных вмешательств относят: правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечно-ободочной кишки, резекция сигмовидной кишки. В хирургическом лечении нуждаются и некоторые паллиативные пациенты, при нарушении проходимости кишечника использую операции с наложением анастомозов (например, по Гартману). На ранних стадиях возможно эндоскопическое удаление опухолей.

Прогноз выживаемости

Безусловно важным прогностическим фактором является раннее обнаружение опухоли. Многие из злокачественных новообразований толстого кишечника отличаются медленным прогрессированием в течение многих лет.

Несмотря на то, что многие аденокарциномы кишечника выявляются на третьей и четвертой стадии, решающим в прогнозе заболевания будет отсутствие метастатического процесса.
Пятилетняя выживаемость для этих стадий колеблется от 50% до 70%. На ранних стадиях она близится к 100%.

Профилактика

Профилактические мероприятия предусматривают воздействие на факторы риска и раннюю выявляемость.

Мероприятия, воздействующие на факторы риска:

• Выявление и наблюдение наследственных форм полипозных синдромов толстого кишечника.
• Отказ от алкоголя и курения.
• Соблюдение режима питания.
• Контроль ИМТ.
• Предотвращение гиподинамии.

Мероприятия, оказывающие помощь для обнаружения заболевания на ранних стадиях, применимы как к совершенно здоровым людям, так и на этапе реабилитации онкологических пациентов. В них входят:

• Ежегодная флюорография.
• Анализ кала на скрытую кровь 1 раз в 2 года после 45 лет.
• Колоноскопия, которая в других странах (США, Япония) является «золотым стандартом» в диагностике колоректального рака и позволяет предотвратить до 90% опухолей.
• Своевременное лечение и наблюдение полипов толстого кишечника.