Аденокарцинома толстой кишки

Что это такое

Рак толстого кишечника занимает 3-4 место в структуре онкологической заболеваемости.
Подавляющее большинство злокачественных опухолей кишечника представлены аденокарциномой (90%), которая чаще всего развивается из неоплазированного аденоматозного полипа.

Виды и классификация

Аденокарциномы толстой кишки различаются по строению и степени дифференцировки опухолевых клеток. Выделяют высоко-, умеренно- и низкодифференцированные опухоли. Чем меньше клетки сохраняют признаки нормальной железистой ткани, тем агрессивнее обычно протекает заболевание.

Помимо обычной аденокарциномы встречаются муцинозный и перстневидноклеточный варианты, которые имеют особые морфологические и клинические характеристики. Окончательный тип и степень дифференцировки определяет патоморфолог при исследовании биопсийного или операционного материала.

Толстый кишечник является дистальной частью пищеварительного отдела и включает в себя:

• слепую кишку с червеобразным отростком;
• ободочная кишка, в которой выделяют восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную;
• прямая кишка.

В ободочной кишке злокачественные опухоли развиваются чаще чем в прямой (3:2). Самая частая локализация их слепая кишка, печеночный и селезеночный угол.

Классификация онкологических опухолей в толстом кишечнике

Существует множество вариантов классификации опухолей, которые помогают в оценке распространенности процесса и выборе метода лечения:

• По степени дифференцировки выделяют: высоко-, умеренно-, низко- и недифференцированные опухоли.
• По гистологическому строению: муцинозная, тубулярная, с изъязвлением.
• Стандартная классификация по стадиям в системе TNM, которая предполагает оценку первичного очага (T), вовлечение в процесс лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастаз (М).

Дифференцировка опухоли зависит от количества железистых структур в клетке, так высокодифференцированная опухоль содержит железистые структуры в 95% клеток, умеренно дифференцированная в 50%, низкодифференцированные опухоли 5% и недифференцированные менее 5%

В соответствии с гистологической классификацией наиболее часто встречается тубулярная аденокарцинома, которая при микроскопии в зависимости от дифференцировки опухоли образует из клеток с признаками злокачественности структуры, напоминающие железы слизистой оболочки кишечника. Муцинозная аденокарцинома при микроскопическом исследовании представляет собой группы, скопления неопластических клеток с полиморфными ядрами, окруженными муцином (густой жидкостью, слизью).

Классификация TNM или стадийная, помогает оценить степень распространенности онкологического процесса, где Т от 1 до 4 размер первичного опухолевого узла с инвазией или без, N от 0 до 2 вовлечение регионарных лимфатических узлов, М – метастазы, где 0- отсутствие их, а 1 – наличие отдаленных отсевов опухоли. Отдельно следует выделить Tis или так называемый рак на месте, когда клетки уже приобрели признаки злокачественности, но опухоль не проросла слизистый слой.

Причины и факторы риска

Наивысшие показатели заболеваемости аденокарциномой толстой кишки зарегистрированы в США и Канаде, самая маленькое количество заболевших в странах Африки и Азии. Промежуточное положение занимают Франция и Германия.

Скорее всего это связано с особенностями питания. Согласно исследованию, Хил и Дразер предположили следующие типы питания:

• Европейское питание или тип. Характеризуется большим количеством употребляемого в пищу жира, белка и углеводов. По кишечнику комок пищи продвигается около 90 часов. В Америке 46 % получаемых калорий в сутки –жир. Для сравнения у японцев жир составляет 12% калорийности суточной тарелки.
• Промежуточный тип - продвижение пищи - 50 часов.
• Африканское питание или тип. Его характерная особенность большое количество клетчатки в пище. Прохождение комка пищи по кишечнику занимает до 30 часов.

Большое количество жира в рационе способствует повышению секреторного уровня желчных кислот (примерно в 2 раза) и увеличению их концентрации (в 11 раз) в толстом кишечнике, соответственно повышая факторы риска развития онкологического процесса.

В кишечнике присутствует множество микробов, один из них – клостридия. Общая масса всех микробов кишечника близится к 3 кг. Кишечные клостридии взаимодействуют с желчными кислотами, образуя эстроген. Существуют исследования, указывающие на взаимосвязь уровня эстрогенов в кишечнике с возникновением онкопатологии в толстой кишке и молочной железе.

В результате преобладания в пище жиров, как правило, выявляется недостаток кальция, а значит не происходят реакций с образованием из жирных и желчных кислот нерастворимых мыл и свободных кислот, выводящихся из организма с калом.

Наоборот, высокое содержание в пище растительных волокон инактивирует канцерогены и их индукторы (желчные кислоты). Они снижают их количество методом разбавления и влияя на процессы метаболизма.

Анаэробные бактерии, обитающие в толстом кишечнике, продуцируют в результате метаболических реакций метан, который можно обнаружить в выдыхаемом воздухе у здоровых людей (33-34%), так и у онкологических пациентов с раком толстого кишечника. Однако, в 90% случаев это не метан, а индол и скатол.

В несколько раз повышают вероятность возникновения злокачественных новообразований толстого кишечника следующие факторы:

• погрешности в питание (преобладание в рационе мяса и жира);
• курение и употребление алкоголя;
• высокий ИМТ и гиподинамия;
• заболевания кишечника, характеризующиеся хроническим воспалением (колит, болезнь Крона);
• доброкачественные образования (аденомы);
• генетическая предрасположенность (в анамнезе рак кишечника, полипы у кого-то из членов семьи);
• при наличии в анамнезе диагноза другой опухоли (рак груди, яичников, матки).

Симптомы

Локализация опухолевых образований определяет клинические симптомы. Ободочная кишка справа широкая и содержит жидкое содержимое, а опухоли, развившиеся здесь, чаще экзофитного типа и не вызывают непроходимости. Сужение просвета в левой половине ободочной кишки приводит к избранию опухолями инфильтративно-циркулярной формы, которая обтурирует кишечник.

Удобна в использовании классификация клинических симптомов, объединенных формы (по Ганичкину):

• токсико-анемическая форма;
• опухолевая;
• псевдовоспалительная;
• y диспепсическая;
• энтероколитическая форма;
• обтурационная.

Анемическая форма проявляет себя общей слабостью, бледностью кожи, гипохромной анемией из-за хронической кровопотери.

Пальпируемое плотное и бугристое образование в области слепой или восходящей кишки указывает на опухолевую клиническую форму.

Псевдовоспалительная форма характеризуется присоединением инфекции и возникновение абсцессов в области опухоли, в результате появляется резкая боль в животе, гектическая лихорадка, становятся положительными синдромы раздражения брюшины.

Для диспепсической клинической картины характерными симптомами будут: тошнота, рвота, отрыжка.

Часто встречается энтероколитическая форма, проявляющаяся тенезмами, метеоризмом, изменением характера стула.

Обтурационная форма говорит сама за себя. В этом случае по мере роста опухолевого образования уменьшается просвет кишечника, что ведет к хроническим запорам попеременно с поносом, которые сопровождаются спастической болью в животе и метеоризмом.

Самый ранний симптом – кровь в кале выявляется у 90% пациентов. Нарушение функционирования кишечника, проявляющееся запорами и поносами, встречается у 40% пациентов. Кишечная непроходимость характерна для 30% пациентов.

Диагностика

В большинстве случаев опухоль толстого кишечника бывает случайной находкой при обследовании на другие заболевания. В иных вариантах злокачественные новообразования выявляются специалистами при возникших осложнениях (непроходимости, перитоните). Можно выделить следующие этапы диагностики:

• Сбор анамнеза (выяснение жалоб, генетической предрасположенности и др.)
• Физикальный осмотр (пальпация живота, ректальное исследование).
• Инструментальные методы, к которым можно отнести ультразвуковое исследование на наличие метастаз в органах брюшной полости, рентгенологические методики, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, а также сравнительно новый и высокочувствительный метод позитронно-эмиссионной томографии.

Особенности течения заболевания порой определяют позднюю диагностику, когда процесс уже запущен и присутствует множество метастаз в других органах.

Стадии

Для определения стадии аденокарциномы толстой кишки применяют систему TNM. Она отражает глубину прорастания опухоли в стенку кишки и соседние ткани, поражение регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов.

• Стадия 0 соответствует опухолевым клеткам в пределах слизистой оболочки.
• При I стадии опухоль прорастает подслизистый или мышечный слой, но не поражает лимфоузлы.
• На II стадии опухоль проходит через мышечную стенку либо вовлекает соседние органы, но метастазов в регионарных лимфоузлах нет.
• III стадия устанавливается при поражении регионарных лимфатических узлов без отдаленных метастазов.
• При IV стадии обнаруживаются отдаленные метастазы, чаще в печени, легких или брюшине.

Точную стадию нередко уточняют после операции и исследования удаленных лимфатических узлов.

Аденокарцинома кишечника характеризуется медленным ростом и поздним метастазированием даже в региональные лимфатические узлы. Для опухоли данного типа характерны стандартные пути метастазирования:

• по крови или гематогенный (у 50% пациентов);
• по лимфе или лимфогенный (у 30% пациентов);
• контактный или имплантационный (у 20 % пациентов).

При метастазировании по лимфе обычно происходит последовательное поражение групп регионарных лимфатических узлов. Однако, есть исключения, когда метастазы найдены в отдаленных группах, а регионарные группы интактны. Отток лимфы происходит в лимфатическую цистерну в область поясничных позвонков. Далее из цистерны лимфа поступает в грудной лимфатический проток и соединяется с венозной системой на уровне левого венозного угла, который расположен в месте соединения подключичной и внутренней яремной вен. Здесь и обнаруживаются надключичные метастазы.

По крови опухолевые клетки минуя стенку сосуда (прорастая его) проходят с током крови в такие важные органы, как печень, легкие. Реже возможно гематогенное метастазирование в головной мозг и кости).

В результате инвазии опухоли через все слои стенки кишки активизируется контактный путь метастазирования, в результате чего происходит диссеминация опухолевых клеток по ходу брюшины и становится возможным развитие канцероматоза. Эта патология ведет к появлению асцита. Примерами имплантационных метастаз являются (метастаз Шнитцлера и Крукенберга).

Лечение

Существует несколько методов лечения злокачественных опухолей кишечника. В первую очередь их следует разделить на:

1. Химиотерапия, которая может быть адъювантной и неоадъювантной.
2. Лучевая терапия, которая применяется на очаги метастазирования (например, печень, легкие, головной мозг) и местная при распространенном процессе (например, запущенный рак прямой кишки).
3. Оперативное вмешательство.

Радикальное вмешательство зависит от локализации и стадии процесса, его резектабельности. Также оперативное вмешательство применяют в отношении одиночных очагов в печени. К наиболее частым видам оперативных вмешательств относят: правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечно-ободочной кишки, резекция сигмовидной кишки. В хирургическом лечении нуждаются и некоторые паллиативные пациенты, при нарушении проходимости кишечника использую операции с наложением анастомозов (например, по Гартману). На ранних стадиях возможно эндоскопическое удаление опухолей.

Прогноз

Безусловно важным прогностическим фактором является раннее обнаружение опухоли. Многие из злокачественных новообразований толстого кишечника отличаются медленным прогрессированием в течение многих лет.

Несмотря на то, что многие аденокарциномы кишечника выявляются на третьей и четвертой стадии, решающим в прогнозе заболевания будет отсутствие метастатического процесса.
Пятилетняя выживаемость для этих стадий колеблется от 50% до 70%. На ранних стадиях она близится к 100%.

Профилактика

Профилактические мероприятия предусматривают воздействие на факторы риска и раннюю выявляемость.

Мероприятия, воздействующие на факторы риска:

• Выявление и наблюдение наследственных форм полипозных синдромов толстого кишечника.
• Отказ от алкоголя и курения.
• Соблюдение режима питания.
• Контроль ИМТ.
• Предотвращение гиподинамии.

Мероприятия, оказывающие помощь для обнаружения заболевания на ранних стадиях, применимы как к совершенно здоровым людям, так и на этапе реабилитации онкологических пациентов. В них входят:

• Ежегодная флюорография.
• Анализ кала на скрытую кровь 1 раз в 2 года после 45 лет.
• Колоноскопия, которая в других странах (США, Япония) является «золотым стандартом» в диагностике колоректального рака и позволяет предотвратить до 90% опухолей.
• Своевременное лечение и наблюдение полипов толстого кишечника.