Аденокарцинома лёгкого
Что это такое
Аденокарцинома легкого является наиболее распространенным гистологическим типом немелкоклеточного рака. Она развивается из железисто дифференцированных клеток и чаще возникает в периферических отделах. Заболевание встречается и у курящих, и у людей, которые никогда не курили.
Аденокарцинома особенно неоднородна по молекулярным изменениям. Поэтому лечение распространенной опухоли нельзя начинать только на основании слов «рак легкого», не получив достаточную ткань и результаты биомаркеров, если состояние пациента позволяет дождаться анализа.
Виды и классификация
Инвазивную аденокарциному описывают по преобладающему рисунку роста: лепидическому, ацинарному, папиллярному, микропапиллярному или солидному. Микропапиллярный и солидный компоненты часто связаны с более высоким риском.
- Аденокарцинома in situ. Маленькая опухоль с чисто лепидическим ростом без инвазии.
- Минимально инвазивная. Небольшой очаг с ограниченным инвазивным компонентом.
- Инвазивная аденокарцинома. Имеет полноценное прорастание ткани.
- Муцинозная и другие особые формы. Отличаются визуализацией и молекулярным профилем.
Причины и факторы риска
Курение остается важным фактором, но доля некурящих среди пациентов с аденокарциномой выше, чем при плоскоклеточном раке. Риск также повышают радон, пассивный дым, загрязнение воздуха, профессиональные канцерогены, облучение грудной клетки и фиброз легких.
Драйверные мутации являются приобретенными изменениями опухоли и обычно не означают наследственный синдром. Молодой возраст и семейные случаи могут потребовать отдельной генетической оценки, но стандартное опухолевое тестирование не равно анализу наследственности.
Симптомы
Периферическая опухоль долго не вызывает жалоб. Возможны кашель, кровь в мокроте, боль при дыхании, одышка, повторный плевральный выпот, слабость и снижение веса. Иногда заболевание впервые проявляется симптомами метастазов:
- головной болью, судорогами или нарушением движений;
- болью в костях или патологическим переломом;
- увеличенными надключичными узлами;
- желтухой или нарушением функции печени при обширном поражении.
Отсутствие симптомов не определяет доброкачественность узла. Динамика по КТ оценивается вместе с формой, плотностью и факторами риска.
Диагностика
Морфологическое подтверждение
Материал получают чрескожной пункцией периферического узла, при бронхоскопии, из лимфатического узла или метастаза. Иммуногистохимия помогает подтвердить легочное происхождение и отличить метастаз аденокарциномы другого органа. Небольшой материал расходуют экономно.
Биомаркеры
При распространенной аденокарциноме выполняют широкое молекулярное тестирование EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, MET, RET, NTRK, HER2 и других доступных мишеней, а также PD-L1. Предпочтительна комплексная панель, а не последовательное расходование ткани по одному гену. При отрицательной жидкостной биопсии исследуют ткань.
ПЭТ/КТ, МРТ мозга и пункция узлов средостения используются для стадирования по клинической ситуации.
Матовый или частично солидный узел требует измерения как общего, так и плотного инвазивного компонента. Медленный рост не исключает аденокарциному, поэтому сравнивают тонкосрезовые КТ, выполненные сопоставимым методом. ПЭТ может слабо накапливаться в небольших лепидических опухолях и не заменяет динамическую оценку.
Стадии
Стадию определяют по общей системе TNM для рака легкого. Размер инвазивного компонента важен для частично солидных узлов. Отдельные очаги в той же или другой доле могут быть метастазами либо независимыми первичными опухолями, что решают по визуализации, морфологии и молекулярным признакам.
Плевральный выпот с опухолевыми клетками относится к метастатической стадии. Отрицательная однократная цитология не всегда исключает злокачественную природу выпота.
Лечение
Ранняя стадия
Выполняют лобэктомию или анатомическую сегментэктомию у отобранных пациентов с оценкой лимфатических узлов. При невозможности операции применяют стереотаксическое облучение. После резекции дополнительная терапия зависит от стадии, размера, узлов и EGFR или других показаний.
Местнораспространенная стадия
Используют комбинацию системной терапии, операции и облучения в последовательности, выбранной консилиумом. При нерезектабельной стадии III после химиолучевой терапии назначают поддерживающее лекарственное лечение с учетом молекулярного статуса и противопоказаний.
Метастатическая стадия
При драйверном изменении обычно начинают с соответствующей таргетной терапии. При ее отсутствии применяют иммунотерапию отдельно либо с химиотерапией по PD-L1 и клинической ситуации. При прогрессировании повторная биопсия или анализ ДНК может выявить механизм устойчивости.
При ограниченном прогрессировании на фоне общего контроля отдельный растущий очаг иногда облучают или удаляют, продолжая эффективный препарат. При множественном росте меняют системную линию. Решение требует отличить истинную устойчивость от воспаления, инфекции или временного увеличения очага на иммунотерапии.
Прогноз
Прогноз определяется стадией, полнотой операции, поражением узлов, морфологическим рисунком и молекулярным профилем. Аденокарцинома in situ и минимально инвазивная опухоль после полного удаления имеют особенно благоприятное течение. Распространенная болезнь может длительно контролироваться при чувствительной мишени.
После радикального лечения проводят КТ по графику. Матовые и частично солидные узлы иногда растут медленно, поэтому сравнивают исследования за несколько лет. Прерывать таргетный препарат без согласования опасно.
Профилактика
Отказ от курения снижает риск всех основных типов рака легкого. Важны измерение и снижение радона, защита от профессиональных канцерогенов и пассивного дыма. Не существует витамина, предотвращающего аденокарциному.
Низкодозная КТ показана людям высокого риска по установленным критериям, а не всем некурящим. Найденный узел не всегда является раком: дальнейшая тактика зависит от размера, плотности и динамики.
