Атипическая гиперплазия эндометрия
Что это такое
Атипическая гиперплазия эндометрия, предраковое разрастание желёз внутренней оболочки матки с клеточной атипией. В современной классификации её часто объединяют с эндометриальной интраэпителиальной неоплазией (EIN).
Состояние важно отличить от гиперплазии без атипии: риск одновременного скрытого рака и дальнейшего прогрессирования значительно выше. Поэтому одного гормонального назначения без полноценной диагностики недостаточно.
Виды и классификация
ВОЗ использует двухуровневую систему: гиперплазия без атипии и атипическая гиперплазия/EIN. Старые термины «простая» и «сложная» гиперплазия могут встречаться в архивных заключениях, но хуже отражают современную тактику.
EIN является предшественником преимущественно эндометриоидной аденокарциномы. Полип с локальной атипией не считается безопасным после одного удаления: нужно оценить остальной эндометрий.
Причины и факторы риска
Основной механизм, длительное действие эстрогенов без достаточного прогестерона. Это бывает при ожирении, хронической ановуляции и синдроме поликистозных яичников, использовании эстрогенов без прогестина и некоторых гормонопродуцирующих опухолях.
Риск увеличивают возраст, диабет, отсутствие беременностей и синдром Линча. Тамоксифен меняет эндометрий и требует оценки при кровотечении, но профилактическое УЗИ без симптомов не всегда полезно.
Симптомы
Наиболее частый симптом, аномальное маточное кровотечение: обильные или нерегулярные менструации, кровянистые выделения между ними либо любое кровотечение после менопаузы.
Атипическая гиперплазия иногда обнаруживается при обследовании бесплодия. Толщина эндометрия по УЗИ не позволяет надёжно отличить гиперплазию от рака.
Диагностика
Диагноз устанавливают по ткани эндометрия, полученной аспирационной биопсией, при гистероскопии или выскабливании. Гистероскопия с прицельным забором лучше выявляет очаг, который мог быть пропущен слепой биопсией.
Перед органосохраняющим лечением стараются исключить сопутствующий рак. При сомнительном заключении нужен пересмотр гинекологическим патоморфологом. У молодых пациенток и при семейной истории оценивают вероятность синдрома Линча.
Стадии
У атипической гиперплазии нет стадий рака. Результат наблюдения описывают как полный ответ, сохранение, рецидив или прогрессирование в карциному.
Если в удалённой матке или повторной биопсии обнаружен рак эндометрия, его стадируют хирургически и морфологически по отдельным правилам.
Лечение
Стандартное окончательное лечение, тотальная гистерэктомия. Удаление яичников у пациенток до менопаузы решают индивидуально; простая абляция эндометрия не подходит, потому что затрудняет контроль и может оставить скрытый рак.
Если операция противопоказана или необходимо сохранить фертильность, применяют прогестин, часто внутриматочную систему с левоноргестрелом, иногда в сочетании с пероральным препаратом. Контрольную биопсию проводят через 3-6 месяцев. При отсутствии ответа, прогрессировании или после завершения репродуктивных планов рекомендуют операцию.
Прогноз
После гистерэктомии предрак излечивается, а исследование всей матки исключает или выявляет сопутствующий рак. При консервативной терапии многие очаги регрессируют, но возможны сохранение и рецидив.
Беременность после полного ответа планируют с репродуктологом без ненужной задержки. Даже после родов и нормальной биопсии органосохраняющая тактика требует наблюдения и обычно последующей окончательной операции.
Профилактика
Снижение массы тела при её избытке, лечение ановуляции и использование прогестиновой защиты при системной эстрогенной терапии уменьшают риск. Любое кровотечение после менопаузы требует обследования.
При синдроме Линча обсуждают специальное наблюдение и профилактическую операцию после завершения деторождения. Трансвагинальное УЗИ само по себе не является надёжным скринингом рака эндометрия у бессимптомных женщин.
