Диффузная B-крупноклеточная лимфома
Что это такое
Диффузная B-крупноклеточная лимфома, или ДВККЛ, наиболее частая агрессивная неходжкинская лимфома у взрослых. Крупные опухолевые B-клетки диффузно замещают нормальную структуру лимфатического узла или ткани органа.
Опухоль растет быстро, но стандартная первая линия излечивает многих пациентов. ДВККЛ является неоднородной группой, поэтому до лечения важна полноценная морфологическая и генетическая оценка.
Виды и классификация
ДВККЛ без дополнительных уточнений делят по происхождению опухолевой клетки на герминальный B-клеточный и активированный B-клеточный молекулярные подтипы. Иммуногистохимический алгоритм дает лишь приближенный результат.
Отдельно классифицируют первичную медиастинальную, первичную кожную, внутрисосудистую, EBV-положительную и другие специфические формы. Двойная экспрессия белков MYC и BCL2 не равна двойной перестройке генов и имеет другое диагностическое значение.
Причины и факторы риска
Большинство случаев возникает спорадически. Риск повышают возраст, иммунодефицит, аутоиммунные заболевания и иммуносупрессия. ДВККЛ может появиться заново или при трансформации фолликулярной и другой индолентной лимфомы.
В некоторых вариантах участвует вирус Эпштейна-Барр. Опухоль не заразна и не вызвана травмой увеличенного узла.
Симптомы
Чаще появляется быстро увеличивающийся безболезненный узел или масса. Возможны лихорадка, ночная потливость, снижение веса и выраженная слабость.
ДВККЛ может возникнуть в желудке, кишечнике, яичке, коже, кости, головном мозге и других органах, поэтому симптомы зависят от локализации. Одышка, отек лица, кишечное кровотечение или неврологический дефицит требуют срочной оценки.
Диагностика
Предпочтительна эксцизионная или качественная толстоигольная биопсия. Исследуют панель B-клеточных маркеров, Ki-67, MYC, BCL2, BCL6 и выполняют FISH для исключения определяющих перестроек.
ПЭТ-КТ используется для стадирования и оценки ответа. Рассчитывают международный прогностический индекс, проверяют ЛДГ, функции органов, вирусные инфекции. Риск поражения центральной нервной системы оценивают по клинической модели и локализациям, а не назначают профилактику всем подряд.
Стадии
Стадии I-IV определяют по Lugano. I и некоторые II стадии считаются ограниченными, III и IV, распространенными. Отдельно отмечают большую опухолевую массу.
Международный прогностический индекс учитывает возраст, стадию, ЛДГ, общее состояние и внелимфатические очаги. Он дополняет, но не заменяет молекулярный диагноз.
Лечение
Частый стандарт первой линии, комбинация антитела к CD20 с антрациклин-содержащей химиотерапией. В зависимости от риска и доступных протоколов применяют R-CHOP или Pola-R-CHP. При ограниченной стадии длительность и необходимость лучевой терапии определяют индивидуально.
При первично рефрактерном заболевании или раннем рецидиве важную роль играет CAR-T-терапия. При более позднем чувствительном рецидиве возможна высокодозная терапия с аутологичной трансплантацией. Также доступны биспецифические антитела и другие современные препараты.
Прогноз
Значительная часть пациентов излечивается после первой линии. Благоприятны полный метаболический ответ и отсутствие раннего прогрессирования.
Высокий международный индекс, поражение отдельных органов, перестройки MYC и BCL2, рефрактерность и ранний рецидив ухудшают прогноз. Однако клеточные и биспецифические методы дают шанс на длительный ответ после неудачи стандартной терапии.
Профилактика
Специфической профилактики или скрининга нет. Людям с иммунодефицитом важно наблюдение по основному заболеванию и своевременное лечение инфекций.
После терапии контролируют симптомы и поздние осложнения, а визуализацию выполняют по показаниям. Растущий узел после ремиссии желательно подтверждать биопсией, поскольку причиной может быть инфекция, другая лимфома или воспаление.
