Дисплазия шейки матки CIN 3
Что это такое
CIN 3, тяжёлая дисплазия шейки матки, при которой выраженно атипичные клетки занимают почти всю толщину эпителия. Базальная мембрана ещё не проросла, поэтому это предрак, а не инвазивный рак.
CIN 3 является непосредственным предшественником плоскоклеточного рака. Нельзя достоверно предсказать, какое поражение прогрессирует, поэтому вне беременности его лечат без длительного наблюдения.
Виды и классификация
CIN 3 входит в HSIL, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени. Старый термин «рак in situ» иногда применяли к наиболее выраженному варианту, но он не означает наличие метастатического рака.
Поражение может быть ограничено наружной зоной трансформации или уходить в цервикальный канал. Отдельно диагностируют аденокарциному in situ железистого эпителия, для которой важны другие края и объём операции.
Причины и факторы риска
CIN 3 развивается при длительной инфекции онкогенным ВПЧ, чаще типов 16 и 18. Вирусные белки нарушают контроль клеточного деления, и атипия постепенно накапливается.
Курение, ВИЧ и иммуносупрессия увеличивают риск персистенции. Дисплазия не появляется от эрозии, гормональной контрацепции или гинекологического осмотра; эти обстоятельства не отменяют необходимости лечения подтверждённой CIN 3.
Симптомы
Даже тяжёлая дисплазия часто протекает без симптомов. Самочувствие не показывает, исчезла ли она и появилась ли микроинвазия.
Контактное кровотечение, водянистые или кровянистые выделения и тазовая боль требуют осмотра и исключения инвазивного процесса. При таких признаках нельзя ограничиваться повторным мазком.
Диагностика
CIN 3 подтверждают при гистологическом исследовании биопсии. Перед лечением врач сопоставляет ВПЧ-тест, цитологию и кольпоскопию, оценивает границы поражения и цервикальный канал.
Эксцизионный препарат исследуют полностью, указывая глубину, края и наличие инвазии. Если в конусе обнаружен инвазивный рак, требуется стадирование у онкогинеколога. При расхождении заключений желателен экспертный пересмотр.
Стадии
CIN 3, степень поражения эпителия, а не третья стадия рака. При целой базальной мембране опухолевые клетки не имеют доступа к лимфатическим и кровеносным сосудам.
Важное диагностическое различие проходит между CIN 3 и микроинвазивным раком. Его устанавливают только по правильно ориентированному фрагменту ткани, а не по УЗИ или уровню онкомаркера.
Лечение
Предпочтительно эксцизионное лечение: петлевая электроэксцизия или конизация скальпелем по клинической ситуации. Оно удаляет поражение и одновременно позволяет исключить скрытую инвазию. Простое наблюдение вне беременности недопустимо.
Гистерэктомия не является первичным лечением только CIN 3, но может обсуждаться при повторном поражении, когда новая эксцизия невозможна, или при других заболеваниях матки. Во время беременности проводят кольпоскопическое наблюдение и лечат после родов, если нет подозрения на рак. После процедуры контроль основывается на ВПЧ-тесте.
Прогноз
При своевременном удалении CIN 3 вероятность предотвращения инвазивного рака очень высока. Риск остаточного поражения зависит от ВПЧ и краёв препарата, но положительный край не равен уже возникшему раку.
После лечения сохраняется повышенный долгосрочный риск, поэтому нужно многолетнее наблюдение. Самовольный выход из программы контроля является одной из основных причин позднего выявления повторного поражения.
Профилактика
Вакцинация против ВПЧ снижает вероятность новых поражений и обсуждается даже после лечения, если пациентка не была полностью вакцинирована. Она не уничтожает уже сформированную CIN 3.
Скрининг по возрасту, отказ от курения и выполнение контрольных тестов после эксцизии предупреждают рак. Партнёру не требуется лечение «от ВПЧ» при отсутствии собственных поражений, но ему полезна вакцинация по показаниям.
