Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО)

Что это такое

Гастроинтестинальная стромальная опухоль, или ГИСО, развивается из мезенхимальных клеток стенки пищеварительного тракта, связанных с клетками Кахаля. Это не аденокарцинома и не обычный рак слизистой. Чаще опухоль возникает в желудке или тонкой кишке, реже в прямой кишке, пищеводе и за пределами стенки ЖКТ.

ГИСО может быть небольшой случайной находкой или крупным образованием с метастазами. Почти все опухоли обладают некоторым потенциалом злокачественного поведения, но степень риска сильно различается.

Виды и классификация

По клеточному строению выделяют веретеноклеточный, эпителиоидный и смешанный варианты. Иммуногистохимически часто определяются KIT и DOG1. Для лекарственного лечения принципиален молекулярный подтип:

• мутация KIT;
• мутация PDGFRA, включая вариант D842V;
• SDH-дефицитная ГИСО;
• редкие варианты, связанные с NF1, BRAF, NTRK и другими изменениями.

Риск возврата после операции оценивают по размеру, числу митозов, локализации и разрыву опухоли. ГИСО тонкой кишки при одинаковых параметрах часто агрессивнее желудочной.

Причины и факторы риска

Большинство случаев связано с приобретенной мутацией только в опухолевых клетках и не передается детям. Редкие наследственные ситуации включают:

• семейный синдром ГИСО с мутацией KIT или PDGFRA;
• нейрофиброматоз 1 типа;
• синдром Карни-Стратакиса и другие SDH-связанные состояния;
• триаду Карни.

Молодой возраст, множественные опухоли, сочетание с параганглиомой или необычный молекулярный профиль требуют генетической оценки. Диета, стресс или обычный гастрит не считаются причинами ГИСО.

Симптомы

Небольшая опухоль может не беспокоить. Возможны:

• скрытая кровь, анемия, черный стул или рвота кровью;
• боль, тяжесть и ощущение образования в животе;
• раннее насыщение, тошнота и похудение;
• непроходимость при опухоли тонкой кишки;
• затруднение глотания при редкой ГИСО пищевода.

Кровотечение, резкая боль, падение давления или признаки перфорации требуют срочной помощи. Самопроизвольный или операционный разрыв опухоли повышает риск распространения по брюшине.

Диагностика

Визуализация и биопсия

КТ живота и таза с контрастом определяет исходный размер, связь с органами, печень и брюшину. Эндоскопическое УЗИ полезно для опухоли желудка. Если образование явно резектабельно и биопсия не изменит тактику, его иногда удаляют без предварительной пункции. Перед лекарственным лечением морфологическое подтверждение обязательно.

Молекулярный анализ

Исследование KIT и PDGFRA нужно до назначения ингибитора тирозинкиназы. Некоторые варианты чувствительны к стандартному препарату, другие требуют иной терапии или дозы. При отсутствии этих мутаций оценивают SDH и расширенный профиль. Обычная химиотерапия и лучевая терапия при ГИСО обычно малоэффективны.

Небольшой фрагмент иногда не позволяет надежно посчитать митозы, поэтому окончательный риск после операции определяют по целому препарату. Патоморфолог должен знать, получал ли пациент таргетную терапию до вмешательства. Исчезновение живых клеток, гиалинизация и уменьшение плотности являются признаками ответа даже при сохранении внешнего размера узла.

Стадии

Формальная TNM существует, но в практике чаще используют категорию риска. Учитывают размер, митотический индекс, место возникновения и факт разрыва. Метастазы обычно появляются в печени и по брюшине, тогда как лимфатические узлы поражаются редко.

Ответ на таргетную терапию оценивают не только по уменьшению диаметра. Опухоль может становиться менее плотной и переставать накапливать препарат при ПЭТ раньше, чем заметно сокращается.

Лечение

Операция

Цель состоит в полном удалении с неповрежденной псевдокапсулой. Широкий отступ и стандартное удаление лимфатических узлов обычно не нужны. Опухоль нельзя захватывать и вскрывать: разрыв резко меняет риск. Небольшие образования желудка иногда наблюдают эндоскопически, если признаки риска низкие.

Таргетная терапия

При высоком риске после операции назначают ингибитор тирозинкиназы на срок, зависящий от мутации и рекомендаций. Крупную или неудобно расположенную опухоль можно уменьшать до операции, но только после биопсии и молекулярного теста. При метастазах таргетное лечение проводят последовательно, меняя препарат при подтвержденной резистентности или непереносимости.

Самостоятельный перерыв опасен: чувствительная опухоль может быстро возобновить рост. Побочные эффекты корректируют вместе с онкологом.

Дооперационное лечение продолжают до максимального безопасного эффекта, регулярно контролируя КТ. Слишком ранняя операция может оказаться избыточной, а чрезмерное ожидание создает риск вторичной устойчивости. Дату вмешательства выбирают совместно хирург и лекарственный онколог. После удаления решение о продолжении препарата зависит от исходного риска, мутации и предоперационной истории.

Прогноз

Небольшая желудочная ГИСО с низким числом митозов часто имеет благоприятное течение. Крупный размер, высокая митотическая активность, негastrическая локализация и разрыв ухудшают прогноз. Молекулярный подтип определяет чувствительность к лекарствам.

Наблюдение после операции включает КТ или МРТ с частотой по группе риска. При длительном таргетном лечении контролируют кровь, печень, отеки, давление и другие возможные реакции.

Профилактика

Предотвратить спорадическую ГИСО невозможно, популяционного скрининга нет. Важно не выполнять неплановую фрагментарную операцию при подозрительном объемном образовании. До вмешательства полезна оценка в саркомном или профильном центре.

При подтвержденном наследственном синдроме программу наблюдения составляют индивидуально. Обычные гастроскопии у человека среднего риска не гарантируют выявление всех ГИСО, поскольку опухоль растет из глубины стенки.