Гепатоцеллюлярный рак печени

Что это такое

Гепатоцеллюлярный рак печени, или ГЦР, представляет собой злокачественную опухоль гепатоцитов. Это наиболее частый первичный рак печени у взрослых. Он нередко возникает в цирротически измененном органе, поэтому лечение направлено одновременно на опухоль и хроническую болезнь печени.

ГЦР не следует путать с метастазами и холангиокарциномой. Даже множественные очаги в печени имеют разную терапию в зависимости от происхождения. Диагноз должен быть подтвержден характерной многофазной визуализацией у пациента высокого риска либо исследованием ткани.

Виды и классификация

Опухоль может быть одиночной, многоузловой или диффузно распространяться в печени. Особое значение имеет прорастание воротной или печеночных вен. По строению выделяют различные варианты и степень дифференцировки, но для ежедневного выбора тактики важнее анатомия и функция органа.

• Ранний ГЦР. Ограниченное число небольших очагов без сосудистой инвазии и метастазов.
• Промежуточный. Многоузловое поражение, остающееся преимущественно в печени.
• Распространенный. Макроскопическая сосудистая инвазия, внепеченочные метастазы или выраженные симптомы.

Системы BCLC, Child-Pugh и другие оценки дополняют TNM и помогают связать стадию с лечебными возможностями.

Причины и факторы риска

• цирроз, вызванный вирусами, алкоголем, метаболической или другой болезнью;
• хронический гепатит B, иногда даже без сформированного цирроза;
• хронический гепатит C;
• ожирение, диабет и жировая болезнь печени;
• наследственный гемохроматоз и некоторые редкие заболевания;
• длительное употребление алкоголя;
• афлатоксины в загрязненных пищевых продуктах.

Устранение причины уменьшает, но не всегда обнуляет риск, если уже сформировался цирроз. После излечения гепатита C наблюдение часто продолжают.

Симптомы

Скрининг способен выявить опухоль до жалоб. При прогрессировании возникают боль или тяжесть справа под ребрами, потеря аппетита и веса, слабость, тошнота, увеличение живота, желтуха и кожный зуд. Иногда первым признаком становится ухудшение течения цирроза: новый асцит, кровотечение из варикозных вен или энцефалопатия.

Внезапная интенсивная боль, слабость и падение давления требуют срочной помощи из-за риска внутрибрюшного кровотечения. Лихорадка и нарастающая спутанность сознания также не должны ждать планового приема.

Диагностика

Многофазная КТ или МРТ

ГЦР обычно получает кровь из печеночной артерии. Характерное усиление в артериальную фазу с последующим вымыванием контраста позволяет поставить диагноз без биопсии у пациента с циррозом или другим высоким риском. Маленький или нетипичный узел наблюдают либо исследуют дополнительным методом.

Анализы и биопсия

АФП бывает повышен не всегда и не используется как единственное доказательство. Оценивают билирубин, альбумин, МНО, показатели крови, почек, вирусные гепатиты и признаки портальной гипертензии. Биопсия нужна при нехарактерной визуализации, отсутствии типичного фона или необходимости отличить холангиокарциному и метастаз.

Эластография, эндоскопия при подозрении на варикозные вены и оценка асцита помогают понять тяжесть фонового заболевания. ПЭТ/КТ не является основным методом диагностики ГЦР, поскольку часть опухолей накапливает препарат слабо. Качество многофазной КТ или МРТ и правильное время контрастных фаз обычно важнее количества выполненных исследований.

Стадии

Для выбора терапии учитывают размер и число очагов, сосудистую инвазию, метастазы, общее состояние и резерв печени. Child-Pugh оценивает билирубин, альбумин, свертывание, асцит и энцефалопатию. BCLC объединяет опухолевую нагрузку, функцию печени и активность пациента.

Ранний процесс может быть пригоден для резекции, трансплантации или абляции. При многоузловом поражении без метастазов рассматривают внутриартериальные методы. Сосудистая инвазия и внепеченочное распространение чаще требуют системного лечения.

Лечение

Методы с лечебной целью

Резекция подходит части пациентов с одиночной опухолью, сохранной функцией печени и без значимой портальной гипертензии. Трансплантация удаляет и опухоль, и цирротический орган, но применяется при определенных критериях и доступности донора. Небольшой очаг можно разрушить радиочастотной или микроволновой абляцией.

Локорегионарная и системная терапия

При ограниченном печенью нерезектабельном процессе используют артериальную эмболизацию, химиоэмболизацию, радиоэмболизацию или стереотаксическое облучение. При распространенном ГЦР применяют комбинации иммунотерапии и таргетные препараты. Перед некоторыми схемами оценивают риск кровотечения из варикозных вен.

Терапию выбирает консилиум с участием гепатолога, хирурга, интервенционного радиолога и онколога. Несколько локальных процедур могут выполняться последовательно, но их польза должна оцениваться после каждого этапа.

Системная терапия требует особой оценки кровотечений, давления, функции почек и печени. При декомпенсированном циррозе стандартные схемы, изученные преимущественно у пациентов с сохранным резервом, могут принести больше вреда, чем пользы. В такой ситуации приоритетом становится лечение осложнений цирроза и индивидуальное обсуждение реально достижимых целей.

Прогноз

Прогноз определяется одновременно раком и циррозом. Наиболее благоприятная ситуация возникает при небольшом очаге, отсутствии сосудистой инвазии и доступности радикального метода. Даже после полного локального лечения возможен рецидив или новая опухоль в оставшейся печени.

Контроль включает многофазную визуализацию, АФП при его исходном повышении и оценку функции печени. Ухудшение асцита, желтухи, сознания или признаки кровотечения требуют внепланового обращения.

После резекции или абляции первый контроль нужен для подтверждения полного воздействия. Участок лечения может выглядеть на снимках необычно и не должен автоматически называться рецидивом. Оценивают наличие жизнеспособной ткани по характеру контрастирования. Сравнение с предыдущими исследованиями лучше проводить в одном центре или предоставлять врачу все исходные изображения.

Профилактика

Вакцинация против гепатита B предотвращает хроническую инфекцию и снижает риск ГЦР. Выявление и лечение гепатитов B и C, отказ от алкоголя, контроль веса и диабета уменьшают вероятность цирроза. Лечение хронического гепатита назначает специалист.

Пациентам с циррозом и определенным группам с хроническим HBV проводят регулярное УЗИ печени с АФП или без него, часто каждые шесть месяцев по индивидуальному протоколу. Обычные печеночные пробы не заменяют такое наблюдение.