Хронический лимфолейкоз

Что это такое

Хронический лимфолейкоз, или ХЛЛ, опухоль зрелых B-лимфоцитов, которые накапливаются в крови, костном мозге, лимфатических узлах и селезенке. Заболевание чаще развивается у людей старшего возраста и нередко годами протекает без симптомов.

ХЛЛ и лимфома из малых лимфоцитов являются разными проявлениями одной биологии. При ХЛЛ клональные клетки в значительном количестве циркулируют в крови, при лимфоме преимущественно находятся в узлах и тканях.

Виды и классификация

Диагноз ХЛЛ подтверждают при стойком наличии клональных B-клеток характерного иммунофенотипа. Если клеток меньше и нет увеличенных узлов, органов или цитопений, состояние называют моноклональным B-клеточным лимфоцитозом.

Для прогноза и лечения особенно важны делеция 17p или нарушение TP53, мутационный статус IGHV и сложные хромосомные изменения. Трансформация Рихтера означает превращение ХЛЛ в агрессивную лимфому и требует повторной биопсии.

Причины и факторы риска

Точная причина неизвестна. Риск повышается с возрастом, заболевание несколько чаще встречается у мужчин и у родственников пациентов с ХЛЛ или другими B-клеточными опухолями.

Большинство семей никогда не сталкивается более чем с одним случаем. ХЛЛ не передается при контакте, а образ жизни, стресс или перенесенная простуда не считаются его причиной.

Симптомы

Многие пациенты не имеют жалоб. Возможны безболезненные увеличенные лимфатические узлы, тяжесть слева под ребрами из-за селезенки, слабость, ночная потливость, необъяснимая лихорадка и снижение веса.

Снижение нормальных иммуноглобулинов повышает риск инфекций. Иммунная система может разрушать собственные эритроциты или тромбоциты, вызывая анемию, желтуху, синяки и кровоточивость. Быстрый рост одного узла, боль, лихорадка и резкое ухудшение требуют исключения трансформации Рихтера.

Диагностика

Основные исследования, общий анализ крови, мазок и проточная цитометрия периферической крови. Типичные клетки экспрессируют B-клеточные маркеры вместе с CD5 и CD23. Биопсия костного мозга для самого диагноза нужна не всегда.

Перед лечением исследуют TP53 и 17p, статус IGHV, функцию почек и печени, инфекции и уровень иммуноглобулинов. КТ применяют по клиническим показаниям. ПЭТ-КТ не является рутинным исследованием ХЛЛ, но полезна при подозрении на трансформацию для выбора узла для биопсии.

Стадии

Используют системы Rai и Binet. Они учитывают лимфоцитоз, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, анемию и тромбоцитопению. Высокая стадия не определяется только большим числом лимфоцитов.

Стадия дополняется молекулярным риском. TP53, IGHV и темп роста помогают прогнозировать течение, но сами по себе не всегда означают необходимость немедленного лечения.

Лечение

При отсутствии симптомов и признаков прогрессирования стандартом является активное наблюдение. Раннее лечение «на всякий случай» не приносит пользы. Показания включают нарастающую анемию или тромбоцитопению, массивные или быстро растущие узлы и селезенку, выраженные общие симптомы и быстрое прогрессирование.

Современная первая линия чаще основана на ингибиторах BTK или ограниченной по времени комбинации венетоклакса с антителом к CD20. Выбор зависит от TP53, IGHV, болезней сердца и почек, лекарственных взаимодействий и предпочтения между постоянной и фиксированной терапией. При венетоклаксе обязательно предупреждают синдром лизиса опухоли.

Прогноз

Течение крайне неоднородно. Часть людей никогда не нуждается в лечении, другим терапия требуется вскоре после диагноза. Новые таргетные препараты существенно улучшили длительность контроля болезни.

Нарушение TP53, немутированный IGHV, короткий ответ на предыдущую линию и трансформация Рихтера связаны с более высоким риском. Прогноз конкретного пациента нельзя определять только по абсолютному лимфоцитозу.

Профилактика

Специфической профилактики и популяционного скрининга ХЛЛ нет. Родственникам без симптомов обычно не нужны анализы на клональные B-клетки.

Пациентам важны вакцинация неживыми вакцинами, раннее обращение при инфекции, защита кожи от солнца и регулярный осмотр, поскольку риск некоторых вторых опухолей повышен. Живые вакцины и профилактические антибиотики используют только после согласования с гематологом.