Хронический миелолейкоз
Что это такое
Хронический миелолейкоз, или ХМЛ, клональное заболевание кроветворной стволовой клетки. Его определяет генетическое слияние BCR::ABL1, которое создает постоянно активную тирозинкиназу и заставляет миелоидные клетки бесконтрольно размножаться.
Чаще болезнь выявляют в хронической фазе. Современные таргетные препараты позволяют большинству пациентов длительно контролировать ХМЛ при регулярном молекулярном наблюдении.
Виды и классификация
У ХМЛ выделяют хроническую и бластную фазы. Термин «фаза акселерации» сохраняется в части клинических систем и помогает описывать признаки прогрессирования, хотя критерии классификаций менялись.
BCR::ABL1 обычно возникает из транслокации между хромосомами 9 и 22, формирующей филадельфийскую хромосому. Разные типы транскрипта важны для правильной количественной ПЦР и последующего мониторинга.
Причины и факторы риска
Изменение BCR::ABL1 возникает в течение жизни и обычно не наследуется. Доказанным фактором риска является значительное воздействие ионизирующего излучения, но у большинства пациентов конкретную причину установить невозможно.
ХМЛ не связан с инфекцией, стрессом или питанием и не передается детям пациента. Родственникам без симптомов специальный генетический скрининг не требуется.
Симптомы
Заболевание часто обнаруживают по случайному анализу крови. Возможны утомляемость, ночная потливость, снижение веса, чувство переполнения желудка и тяжесть слева под ребрами из-за увеличенной селезенки.
При прогрессировании нарастают анемия, лихорадка, боли в костях, кровоточивость и инфекции. Выраженная одышка, нарушение зрения или сознания на фоне крайнего лейкоцитоза требуют срочной оценки.
Диагностика
Исследуют общий анализ крови и мазок, затем подтверждают BCR::ABL1 методом ПЦР, FISH или цитогенетикой. Костный мозг помогает оценить фазу, бласты и дополнительные хромосомные изменения.
До лечения фиксируют исходный уровень транскрипта. Во время терапии количественную ПЦР выполняют по международной шкале через установленные интервалы. При недостаточном ответе проверяют приверженность, лекарственные взаимодействия и мутации киназного домена ABL1.
Стадии
TNM и стадии I-IV не применяются. В хронической фазе бластов мало и кроветворение относительно сохранено. Бластная фаза ведет себя как острый лейкоз и требует более интенсивной тактики.
Для оценки исходного риска используют специальные шкалы. В дальнейшем ключевые ориентиры, гематологический, цитогенетический и молекулярный ответ в контрольные сроки.
Лечение
Основу лечения составляют ингибиторы тирозинкиназы BCR::ABL1. Препарат выбирают с учетом риска ХМЛ, болезней сердца и сосудов, легких, печени, лекарственных взаимодействий и планов беременности.
Таблетки принимают регулярно, не меняя дозу самостоятельно. При резистентности уточняют мутации и подбирают другой ингибитор. Аллогенная трансплантация применяется при бластной фазе, множественной лекарственной устойчивости или непереносимости доступных вариантов.
Прогноз
При стойком молекулярном ответе продолжительность жизни многих пациентов приближается к общей популяции. Риск выше при поздней фазе, дополнительных хромосомных изменениях и недостаточном снижении BCR::ABL1.
У тщательно отобранных пациентов с длительным глубоким ответом возможна попытка ремиссии без лечения под частым ПЦР-контролем. Это не означает излечения и не должно выполняться без гематолога.
Профилактика
Специфической профилактики ХМЛ нет. Разумно избегать ненужного облучения, но обычные диагностические исследования по показаниям несут значительно меньший риск, чем отказ от диагностики.
Профилактика прогрессирования, это регулярный прием назначенного препарата, контроль ПЦР и своевременное обсуждение побочных эффектов. Пропуски таблеток могут ухудшить молекулярный ответ.
