Колоректальный рак (рак толстой и прямой кишки)

Что это такое

Колоректальный рак объединяет злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки. В большинстве случаев это аденокарцинома, которая развивается из железистых клеток слизистой оболочки, нередко через стадию аденоматозного или зубчатого полипа. Название является общим, однако рак ободочной и прямой кишки различается по диагностике и лечению.

Главное отличие связано с анатомией таза. При раке прямой кишки особенно важны МРТ, оценка фасциального края и лучевая либо химиолучевая терапия до операции. Для локализованного рака ободочной кишки основой обычно служит операция, а облучение применяется редко.

Виды и классификация

• Рак правых отделов. Поражает слепую, восходящую кишку и печеночный изгиб, чаще проявляется скрытой кровопотерей и анемией.
• Рак левых отделов. Возникает в нисходящей и сигмовидной кишке, чаще вызывает изменение стула и непроходимость.
• Рак прямой кишки. Располагается в полости таза и требует отдельного локального стадирования.

Патоморфолог указывает тип и степень дифференцировки. Помимо обычной аденокарциномы встречаются муцинозный и перстневидноклеточный варианты. Для выбора терапии исследуют молекулярные характеристики: MSI/dMMR для всех пациентов, а при метастатическом процессе также RAS и BRAF, нередко HER2 и другие маркеры по клинической ситуации.

Причины и факторы риска

Риск увеличивается с возрастом, но заболевание встречается и у молодых людей. К значимым факторам относятся:

• аденоматозные и некоторые зубчатые полипы;
• колоректальный рак или крупные полипы у близких родственников;
• синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз и другие наследственные синдромы;
• язвенный колит и болезнь Крона с длительным поражением толстой кишки;
• курение, злоупотребление алкоголем, ожирение и низкая физическая активность;
• рацион с избытком переработанного мяса и недостатком пищевых волокон.

Большинство случаев не является наследственным. Однако молодой возраст, множественные опухоли и характерный семейный анамнез требуют генетической оценки.

Симптомы

Проявления зависят от расположения и размера опухоли:

• кровь в стуле или положительный анализ кала на скрытую кровь;
• стойкое изменение частоты и формы стула;
• чувство неполного опорожнения, ложные позывы;
• боль, вздутие и схватки в животе;
• железодефицитная анемия, слабость и одышка;
• необъяснимое похудение.

Кровь нельзя автоматически объяснять геморроем, особенно если изменился стул или появилась анемия. Резкая боль, рвота и прекращение отхождения стула и газов могут означать кишечную непроходимость.

Диагностика

Колоноскопия

Основным методом является колоноскопия с биопсией. Врач осматривает всю толстую кишку, поскольку одновременно могут присутствовать другие полипы или опухоли. Если пройти сужение невозможно, оставшиеся отделы исследуют позднее либо используют КТ-колонографию по показаниям.

Стадирование и биомаркеры

КТ грудной клетки, живота и таза оценивает лимфатические узлы и отдаленные органы. При раке прямой кишки обязательное значение имеет МРТ малого таза. МРТ печени уточняет сомнительные очаги. Уровень РЭА определяют до лечения как исходный показатель для последующего наблюдения, но он не подтверждает и не исключает диагноз.

Исследование MMR-белков или микросателлитной нестабильности проводят для оценки прогноза, наследственного риска и показаний к терапии. Молекулярные тесты при метастазах помогают не назначать препараты, к которым опухоль заведомо нечувствительна.

Если опухоль выявлена на фоне непроходимости, кровотечения или перфорации, последовательность действий меняется. Сначала устраняют непосредственную угрозу, затем завершают стадирование и обсуждают дальнейшую терапию на консилиуме. Экстренная операция не всегда совпадает по объему с плановой, поэтому после стабилизации может понадобиться второй этап лечения.

Стадии

Система TNM учитывает глубину прорастания стенки, регионарные лимфатические узлы и отдаленные метастазы. При I стадии опухоль ограничена стенкой кишки, при II выходит глубже без поражения узлов, при III обнаруживаются метастазы в регионарных узлах, при IV имеются отдаленные очаги.

Это упрощенное описание: внутри каждой стадии есть подгруппы. Окончательная оценка зависит от удаленного препарата, количества исследованных узлов, краев резекции, сосудистой и периневральной инвазии. При раке прямой кишки дополнительно оценивают расстояние до мезоректальной фасции.

Лечение

Ободочная кишка

При локализованной опухоли удаляют соответствующий сегмент кишки вместе с регионарными лимфатическими узлами. При III стадии обычно назначают послеоперационную химиотерапию. При II стадии решение зависит от факторов высокого риска, MSI/dMMR и состояния пациента.

Прямая кишка

Для части ранних опухолей достаточно операции. При местнораспространенном процессе часто используют лекарственную и лучевую терапию до операции, иногда всю системную терапию проводят предоперационно. Цель хирургии состоит в полном удалении прямой кишки или ее части вместе с мезоректумом при сохранении функции, когда это безопасно.

Метастатическое заболевание

Системное лечение выбирают по локализации первичной опухоли, RAS, BRAF, MSI/dMMR, HER2 и другим характеристикам. У отдельных пациентов ограниченные метастазы в печени или легких можно удалить либо разрушить локальным методом. Непроходимость, кровотечение и боль требуют параллельного симптоматического лечения.

План составляют хирург, химиотерапевт, радиотерапевт, специалист по визуализации и патоморфолог. Последовательность важна: потенциально удалимые метастазы не следует оценивать только после многих линий лечения без участия хирурга. Одновременно учитывают возраст не сам по себе, а функциональное состояние, питание, сопутствующие болезни и личные цели пациента.

Прогноз

Прогноз зависит от стадии, возможности полного удаления, числа пораженных лимфатических узлов и биологических свойств опухоли. Ранний колоректальный рак часто излечим. При отдаленных метастазах течение неодинаково: оно зависит от их количества, локализации, возможности локального лечения и ответа на лекарства.

Наблюдение после лечения включает осмотры, РЭА, визуализацию и контрольную колоноскопию по установленному графику. Его цель состоит не только в поиске рецидива, но и в выявлении новых полипов, коррекции работы кишечника, питания и последствий терапии.

Профилактика

Колоректальный рак относится к опухолям, для которых скрининг действительно снижает риск смерти. Используют анализы кала на скрытую кровь и эндоскопические методы. Положительный анализ кала является показанием к колоноскопии, а не диагнозом рака. Возраст начала и интервалы зависят от программы, личного и семейного риска.

Вероятность заболевания также уменьшают физическая активность, нормальная масса тела, отказ от курения, ограничение алкоголя и переработанного мяса, достаточное количество пищевых волокон. При наследственном синдроме или воспалительном заболевании кишки нужна специальная программа наблюдения.