Меланома кожи
Содержание
Не зря в народе эту опухоль называют "царица опухолей". Одна из самых высокозлокачественных, опухолей, имеющая агрессивное клиническое течение, очень трудно поддающаяся лечению. Только в ее случае небольшой размер первичного новообразования далеко не говорит о маленькой распространенности в организме. Опухоль развивается из клеток меланоцитов, отвечающих за выработку гормона меланина.
В своем развитии злокачественное новообразование из меланоцитов проходит 2 фазы роста:
- Горизонтальную, которая может длиться десятки лет, не затрагивая глубокие слои кожи и не давая метастаз;
- Вертикальную, которая характеризуется быстрым инвазивным ростом и метастазированием.
Виды
Беспигментная меланома
Это особый подвид опухоли, отличающийся отсутствием в её клетках меланина, но структура их по-прежнему схожа с меланоцитами. Особенность опухоли делает её первичную диагностику более сложной.
Узловая меланома
Эта форма заболевания встречается примерно в 20% случаев и внешне напоминает гриб или полип темно-синего, черного или красного цвета. Ранее считалось, что эта меланома наиболее злокачественна и у нее отсутствует горизонтальная фаза роста. Однако, доказано, что и узловая меланома в своем развитии проходит длительную горизонтальную фазу.
Стадии
Стадирование меланомы производится согласно стандартной классификации TNM с учетом размера первичного очага, задействования лимфатических узлов и наличию метастаз в других органах.
Также для это злокачественного новообразования применяют разделение на уровни инвазии по Кларку:
- I уровень, когда опухоль не покинула эпителиальный слой, инвазии нет;
- II уровень нарушение базального слоя мембраны с задействованием сосочкового слоя дермы. Для этого случая уже характерно метастазирование (5%).
- III уровень характеризуется проникновением опухолевых клеток в область потовых желез. Метастазы на этом уровне развиваются у пациентов от 30% до 50 % случаев.
- IV уровень: меланома проникла в ретикулярный слой кожи. Метастазы есть у 60% больных.
- V уровень: меланома находится в подкожно-жировой клетчатки или присутствует сателлитное метастазирование. Наличие метастаз в региональных лимфоузлах фиксируется у 70% пациентов.
Диагностическое, а также прогностическое значение имеет толщина опухоли. Градация толщины меланомы происходит согласно классификации Breslow:
- Низкий риск метастаз, если толщина опухоли не превышает 0,76мм;
- Средний риск, если толщина опухоли составляет от 0,76мм до 1,5 мм;
- Высокий риск, если толщина меланомы свыше 1,5 мм.
Лечение
Основное лечебное мероприятие при ранней меланоме – хирургическое вмешательство. Подразумевает иссечение первичной опухоли.
В случаях запущенного течения злокачественной опухоли из меланоцитов применяют следующие варианты лечения:
- Химиотерапевтическое. Однако, это скорее метод запаса, поскольку меланомы отличаются низкой чувствительностью к химиопрепаратам;
- Иммунотерапия имеет широкое применения, так как данный вид злокачественного новообразования обладает иммунозависимостью. После удаления первичного очага происходит назначение препаратов интерферона;
- Иммунотерапевтическое с применением моноклональных антител;
- Таргетная терапия позволяет влиять на клетки опухоли на генетическом уровне (мутации BRAF и MEK);
- Радиологическое применяется для паллиативного или симптоматического лечения;
- Симптоматическая терапия, включающая в себя обезболивающую терапию от простых анальгетиков до использования морфина при резистентности болевого синдрома; детоксикацию и поддерживающее лечение.
Большинство возможных специфических вариантов лечения несет с собой множество побочных эффектов, которые требуют наблюдения и лечения. К ним относят: повышение печеночных ферментов, кожную токсичность с развитием различных сыпей и изъязвлений, диспепсические явления, нарушение зрения, развитие поражений слизистых оболочек (стоматитов, колитов), многие препараты обладают кардиотоксичностью. Таким образом, при лечении меланомы требуется неустанный контроль врачей других специальностей тоже.
Диагностика
В некоторых случаях меланому очень трудно диагностировать, но большинство опухолей привлекают внимание как самих пациентов, так и врачей общей практики, терапевтов. Существует даже специальная международная методика, позволяющая определить меланому. Согласно ей, выделяют 4 признака злокачественности родинки:
- A-признак или ассиметрия, когда родинка (невус) совершенно ассиметрична и одна ее половина вовсе не похожа на другую.
- В-признак неровные границы, зубчатые края.
- С-признак изменение цвета. Обычно меланома имеет темные, иногда даже черный цвет, поверхность ее блестит и имеет голубоватый, как жемчужный отлив.
- D-признак или размер, меланома по своей наибольшей оси имеет диаметр, как правило, больше 6 мм.
Выявив у себя хоть один из признаков, необходимо обратиться к специалисту.
Врач на приеме проводит сбор анамнеза, уточняя время появления невуса, изменений в нем, случаев возникновения злокачественных опухолей в семье и т.д. Затем проводит осмотр беспокоящего образования и регионарных лимфатических узлов.
Также возможно и даже необходимо проведение дерматоскопии - осмотра родинки с помощью специального прибора дерматоскопа, принцип действия которого напоминает микроскоп.
Характерные признаки меланомы при дерматоскопии: бело-голубая вуаль на опухоли, на границах лучистость контуров, ненормальные (атипичные) сосуды и др.
В диагностике используют следующие инструментальные методы:
- Ультразвуковая диагностика чаще всего помогает выявить метастатический процесс в регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы (печень, почки).
- Компьютерная томография используется для выявления метастазирования в легкие и внутренние органы.
- Магнитно-резонансная томография - метод, позволяющий диагностировать часто встречающееся по своей локализации метастазирование меланомы в головной мозг.
- Позитронно-эмиссионная томография или ПЭТ довольно сложный в осуществлении, но очень ценный диагностически метод. Используется для обнаружения очагов метастазирования, а также применяется для выявления рецидивов после лечения. Ценность метода определяется и при постановке точного диагноза при так называемых метастазах из неопределенного первичного очага (НПО).
- Биопсию образования, подозрительного на меланому необходимо проводить при соблюдении специальных условий, с возможностью дальнейшего быстрого хирургического лечения. Поскольку, потревоженная меланома дает резкий рост.
- Выявление носительства BRAF, что частично подтверждает возможность генетической предрасположенность. Мутации, приводящие к поломке данного гена, встречаются примерно в 50% случаев.
Множество методов диагностики позволяет выявить меланому на раннем этапе развития и улучшить прогноз лечения.
Метастазы
Метастазирование меланомы происходит классическими путями гематогенным (по крови) и лимфогенным (по лимфе). Встречаются злокачественные опухоли из меланоцитов, которые длительно метастазируют только в регионарные лимфоузлы, а есть и те, что рано поражают отдаленные органы гематогенно. Особенным видом метастаз при меланоме являются:
- Сателлитные формы, встречающиеся вокруг первичного очага мелкие множественные высыпания схожие с ним;
- Узловые формы выглядят как маленькие подкожные узелки разного размера, расположенные на любом расстоянии от первичной опухоли;
- Рожеподобные формы представляют собой отграниченный участок отечной кожи, который окружает начальное злокачественное новообразование;
- Тромбофлебитоподобные формы, распологающиеся по окружности болезнные уплотнения с отечностью и покраснением кожи вокруг вены.
Органы, поражающиеся чаще всего при гематогенном варианте метастазирования - печень, легкие, головной мозг.
Как проходит процедура удаления
Хирургическое удаление меланомы осуществляется под общим наркозом с иссечением первичного очага и окружающих тканей. В блок при удалении также входят подкожно-жировая клетчатка, фасция и апоневроз.
Иссекают образование с различным отступом краев:
- При меланоме in situ на 0,5см;
- Если толщина составляет менее 1 мм отступают на 1 см;
- Если толщина составляет от 1 до 2 мм – на 1-2 см;
- Если меланома толще 2 мм, тогда отступ составит 3 см.
Если меланома выбрала местом своей локализации область лица, кисти, тогда при иссечении от опухоли отступают 2-3 см. Если опухоль находится на ушной раковине удаления подлежит все ухо. Радикальность хирургического лечения оценивается при гистологическом исследовании и определяется интактностью краев.
Объем хирургического вмешательства увеличивается при метастазировании меланомы, тогда в ходе операции производят лимфодиссекцию затронутых областей. Также удаление регионарных лимфатических лимфоузлов производится при местоположении опухоли в зоне проекции лимфоузлов или ее изъязвлении толщиной 2 мм.
Признаки
В соответствии с признаками диагностики меланома будет иметь:
- Неровные, стертые границы;
- Чаще всего темный, ближе к черному цвет (исключение - беспигментная меланома);
- Абсолютно ассиметричную форму;
- Размер ее будет составлять более 5 мм;
- В запущенных случаях возможно наличие дочерних отсевов неподалеку от основного очага.
Также бывают случаи, когда основная опухоль не установлена, но гистологически найдены метастазы. В таком случае клиника часто проявляется увеличением регионарных лимфатических узлов (чаще шейной, подмышечной, паховой областей). При поздней выявляемости меланомы к ее специфическим признакам присоединяются общие:
- Потеря массы тела свыше 10%, явления кахексии;
- Диспепсические явления;
- При метастатическом поражении головного мозга присоединяется общая мозговая симптоматика (тошнота, рвота, температура центрального генеза);
- При метастатическом поражении легких возможно развитие явлений схожих с пневмонией – одышка, кашель, в некоторых случаях кровохарканье.
Прогноз выживаемости
В России меланома диагностируется на поздних стадиях в 2 раза чаще, чем в таких странах, как США, Франция, Англия. Ежегодно растет заболеваемость и смертность от данной патологии.
При обнаружении злокачественного новообразования из меланоцитов прогноз крайне неблагоприятный. Порог в 1 год после установки диагноза переступают 50% пациентов, в 5 лет лишь 10% пациентов.
Однако раннее выявление онкологического заболевания на I стадии позволяет повысить 5-летнюю выживаемость до 90% при толщине опухоли не более 1 мм. На II стадии при толщине меланомы около 4 мм 5-летняя выживаемость составляет 53%.
Профилактика
Важным фактором риска возникновения меланомы является ультрафиолетовый спектр облучения, которые может быть, как естественным, так и искусственным, поэтому необходимо беречь кожу от солнечных ожогов:
- Не находится под прямыми солнечными лучами в период времени с 11 до 16 часов;
- Использовать солнцезащитные кремы с SPF;
- Использовать солнечные очки, поскольку есть варианты меланомы глаза (увеальная).
Следующим пунктом первичной профилактики является наблюдение за изменениями кожи. Осмотр кожи проводят:
- Самостоятельно раз в 3 месяца перед зеркалом, некоторым пациентам с большим количеством невусов рекомендуется их замерять и результаты записывать в блокнот;
- Дерматологи, если пациент обладатель таких особенностей, как голубой невус, невус Кларка. В обычных ситуациях лицам с большим количеством родинок и родимых пятен проходить контрольный осмотр 1 раз в год.
При возникновении на коже новообразований неясного генеза кровоточащих или окруженных множеством схожих с ним маленьких нужно незамедлительно обратиться к врачу.
Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидива у пролеченных пациентов с диагнозом – меланома.