Меланома кожи

Не зря в народе эту опухоль называют "царица опухолей". Одна из самых высокозлокачественных, опухолей, имеющая агрессивное клиническое течение, очень трудно поддающаяся лечению. Только в ее случае небольшой размер первичного новообразования далеко не говорит о маленькой распространенности в организме. Опухоль развивается из клеток меланоцитов, отвечающих за выработку гормона меланина.

В своем развитии злокачественное новообразование из меланоцитов проходит 2 фазы роста:

  • Горизонтальную, которая может длиться десятки лет, не затрагивая глубокие слои кожи и не давая метастаз;
  • Вертикальную, которая характеризуется быстрым инвазивным ростом и метастазированием.

Виды

Беспигментная меланома

Это особый подвид опухоли, отличающийся отсутствием в её клетках меланина, но структура их по-прежнему схожа с меланоцитами. Особенность опухоли делает её первичную диагностику более сложной.

Узловая меланома

Эта форма заболевания встречается примерно в 20% случаев и внешне напоминает гриб или полип темно-синего, черного или красного цвета. Ранее считалось, что эта меланома наиболее злокачественна и у нее отсутствует горизонтальная фаза роста. Однако, доказано, что и узловая меланома в своем развитии проходит длительную горизонтальную фазу.

Стадии

Стадирование меланомы производится согласно стандартной классификации TNM с учетом размера первичного очага, задействования лимфатических узлов и наличию метастаз в других органах.

Также для это злокачественного новообразования применяют разделение на уровни инвазии по Кларку:

  1. I уровень, когда опухоль не покинула эпителиальный слой, инвазии нет;
  2. II уровень нарушение базального слоя мембраны с задействованием сосочкового слоя дермы. Для этого случая уже характерно метастазирование (5%).
  3. III уровень характеризуется проникновением опухолевых клеток в область потовых желез. Метастазы на этом уровне развиваются у пациентов от 30% до 50 % случаев.
  4. IV уровень: меланома проникла в ретикулярный слой кожи. Метастазы есть у 60% больных.
  5. V уровень: меланома находится в подкожно-жировой клетчатки или присутствует сателлитное метастазирование. Наличие метастаз в региональных лимфоузлах фиксируется у 70% пациентов.

Диагностическое, а также прогностическое значение имеет толщина опухоли. Градация толщины меланомы происходит согласно классификации Breslow:

  • Низкий риск метастаз, если толщина опухоли не превышает 0,76мм;
  • Средний риск, если толщина опухоли составляет от 0,76мм до 1,5 мм;
  • Высокий риск, если толщина меланомы свыше 1,5 мм.

Лечение

Основное лечебное мероприятие при ранней меланоме – хирургическое вмешательство. Подразумевает иссечение первичной опухоли.

В случаях запущенного течения злокачественной опухоли из меланоцитов применяют следующие варианты лечения:

  • Химиотерапевтическое. Однако, это скорее метод запаса, поскольку меланомы отличаются низкой чувствительностью к химиопрепаратам;
  • Иммунотерапия имеет широкое применения, так как данный вид злокачественного новообразования обладает иммунозависимостью. После удаления первичного очага происходит назначение препаратов интерферона;
  • Иммунотерапевтическое с применением моноклональных антител;
  • Таргетная терапия позволяет влиять на клетки опухоли на генетическом уровне (мутации BRAF и MEK);
  • Радиологическое применяется для паллиативного или симптоматического лечения;
  • Симптоматическая терапия, включающая в себя обезболивающую терапию от простых анальгетиков до использования морфина при резистентности болевого синдрома; детоксикацию и поддерживающее лечение.

Большинство возможных специфических вариантов лечения несет с собой множество побочных эффектов, которые требуют наблюдения и лечения. К ним относят: повышение печеночных ферментов, кожную токсичность с развитием различных сыпей и изъязвлений, диспепсические явления, нарушение зрения, развитие поражений слизистых оболочек (стоматитов, колитов), многие препараты обладают кардиотоксичностью. Таким образом, при лечении меланомы требуется неустанный контроль врачей других специальностей тоже.

Диагностика

В некоторых случаях меланому очень трудно диагностировать, но большинство опухолей привлекают внимание как самих пациентов, так и врачей общей практики, терапевтов. Существует даже специальная международная методика, позволяющая определить меланому.  Согласно ей, выделяют 4 признака злокачественности родинки:

  1. A-признак или ассиметрия, когда родинка (невус) совершенно ассиметрична и одна ее половина вовсе не похожа на другую. 
  2. В-признак неровные границы, зубчатые края.
  3. С-признак изменение цвета. Обычно меланома имеет темные, иногда даже черный цвет, поверхность ее блестит и имеет голубоватый, как жемчужный отлив.
  4. D-признак или размер, меланома по своей наибольшей оси имеет диаметр, как правило, больше 6 мм.

Выявив у себя хоть один из признаков, необходимо обратиться к специалисту. 

Врач на приеме проводит сбор анамнеза, уточняя время появления невуса, изменений в нем, случаев возникновения злокачественных опухолей в семье и т.д. Затем проводит осмотр беспокоящего образования и регионарных лимфатических узлов.

Также возможно и даже необходимо проведение дерматоскопии - осмотра родинки с помощью специального прибора дерматоскопа, принцип действия которого напоминает микроскоп.

Характерные признаки меланомы при дерматоскопии: бело-голубая вуаль на опухоли, на границах лучистость контуров, ненормальные (атипичные) сосуды и др. 

В диагностике используют следующие инструментальные методы:

  • Ультразвуковая диагностика чаще всего помогает выявить метастатический процесс в регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы (печень, почки).
  • Компьютерная томография используется для выявления метастазирования в легкие и внутренние органы.
  • Магнитно-резонансная томография - метод, позволяющий диагностировать часто встречающееся по своей локализации метастазирование меланомы в головной мозг.
  • Позитронно-эмиссионная томография или ПЭТ довольно сложный в осуществлении, но очень ценный диагностически метод. Используется для обнаружения очагов метастазирования, а также применяется для выявления рецидивов после лечения. Ценность метода определяется и при постановке точного диагноза при так называемых метастазах из неопределенного первичного очага (НПО).
  • Биопсию образования, подозрительного на меланому необходимо проводить при соблюдении специальных условий, с возможностью дальнейшего быстрого хирургического лечения. Поскольку, потревоженная меланома дает резкий рост.
  • Выявление носительства BRAF, что частично подтверждает возможность генетической предрасположенность. Мутации, приводящие к поломке данного гена, встречаются примерно в 50% случаев.

Множество методов диагностики позволяет выявить меланому на раннем этапе развития и улучшить прогноз лечения. 

Метастазы

Метастазирование меланомы происходит классическими путями гематогенным (по крови) и лимфогенным (по лимфе). Встречаются злокачественные опухоли из меланоцитов, которые длительно метастазируют только в регионарные лимфоузлы, а есть и те, что рано поражают отдаленные органы гематогенно. Особенным видом метастаз при меланоме являются:

  • Сателлитные формы, встречающиеся вокруг первичного очага мелкие множественные высыпания схожие с ним;
  • Узловые формы выглядят как маленькие подкожные узелки разного размера, расположенные на любом расстоянии от первичной опухоли;
  • Рожеподобные формы представляют собой отграниченный участок отечной кожи, который окружает начальное злокачественное новообразование;
  • Тромбофлебитоподобные формы, распологающиеся по окружности болезнные уплотнения с отечностью и покраснением кожи вокруг вены.

Органы, поражающиеся чаще всего при гематогенном варианте метастазирования - печень, легкие, головной мозг.

Как проходит процедура удаления

Хирургическое удаление меланомы осуществляется под общим наркозом с иссечением первичного очага и окружающих тканей. В блок при удалении также входят подкожно-жировая клетчатка, фасция и апоневроз.

Иссекают образование с различным отступом краев:

  • При меланоме in situ на 0,5см;
  • Если толщина составляет менее 1 мм отступают на 1 см;
  • Если толщина составляет от 1 до 2 мм – на 1-2 см;
  • Если меланома толще 2 мм, тогда отступ составит 3 см.

Если меланома выбрала местом своей локализации область лица, кисти, тогда при иссечении от опухоли отступают 2-3 см. Если опухоль находится на ушной раковине удаления подлежит все ухо. Радикальность хирургического лечения оценивается при гистологическом исследовании и определяется интактностью краев.

Объем хирургического вмешательства увеличивается при метастазировании меланомы, тогда в ходе операции производят лимфодиссекцию затронутых областей. Также удаление регионарных лимфатических лимфоузлов производится при местоположении опухоли в зоне проекции лимфоузлов или ее изъязвлении толщиной 2 мм.

Признаки

В соответствии с признаками диагностики меланома будет иметь:

  • Неровные, стертые границы;
  • Чаще всего темный, ближе к черному цвет (исключение - беспигментная меланома);
  • Абсолютно ассиметричную форму;
  • Размер ее будет составлять более 5 мм;
  • В запущенных случаях возможно наличие дочерних отсевов неподалеку от основного очага.

Также бывают случаи, когда основная опухоль не установлена, но гистологически найдены метастазы. В таком случае клиника часто проявляется увеличением регионарных лимфатических узлов (чаще шейной, подмышечной, паховой областей). При поздней выявляемости меланомы к ее специфическим признакам присоединяются общие:

  • Потеря массы тела свыше 10%, явления кахексии;
  • Диспепсические явления;
  • При метастатическом поражении головного мозга присоединяется общая мозговая симптоматика (тошнота, рвота, температура центрального генеза);
  • При метастатическом поражении легких возможно развитие явлений схожих с пневмонией – одышка, кашель, в некоторых случаях кровохарканье.

Прогноз выживаемости

В России меланома диагностируется на поздних стадиях в 2 раза чаще, чем в таких странах, как США, Франция, Англия. Ежегодно растет заболеваемость и смертность от данной патологии.

При обнаружении злокачественного новообразования из меланоцитов прогноз крайне неблагоприятный. Порог в 1 год после установки диагноза переступают 50% пациентов, в 5 лет лишь 10% пациентов.

Однако раннее выявление онкологического заболевания на I стадии позволяет повысить 5-летнюю выживаемость до 90% при толщине опухоли не более 1 мм. На II стадии при толщине меланомы около 4 мм 5-летняя выживаемость составляет 53%.

Профилактика

Важным фактором риска возникновения меланомы является ультрафиолетовый спектр облучения, которые может быть, как естественным, так и искусственным, поэтому необходимо беречь кожу от солнечных ожогов:

  1. Не находится под прямыми солнечными лучами в период времени с 11 до 16 часов;
  2. Использовать солнцезащитные кремы с SPF;
  3. Использовать солнечные очки, поскольку есть варианты меланомы глаза (увеальная).

Следующим пунктом первичной профилактики является наблюдение за изменениями кожи. Осмотр кожи проводят:

  • Самостоятельно раз в 3 месяца перед зеркалом, некоторым пациентам с большим количеством невусов рекомендуется их замерять и результаты записывать в блокнот;
  • Дерматологи, если пациент обладатель таких особенностей, как голубой невус, невус Кларка. В обычных ситуациях лицам с большим количеством родинок и родимых пятен проходить контрольный осмотр 1 раз в год.

При возникновении на коже новообразований неясного генеза кровоточащих или окруженных множеством схожих с ним маленьких нужно незамедлительно обратиться к врачу.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидива у пролеченных пациентов с диагнозом – меланома.

 

Поделиться

Автор

Кожемьяров Арман Нуржанович
Кожемьяров Арман Нуржанович

Врач – онколог

ГБОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации Диплом №102218 0883074 «Лечебное дело» От 08.07.2017