Меланома кожи

Что это такое

Меланома кожи является злокачественной опухолью меланоцитов, клеток, которые вырабатывают пигмент меланин. Она встречается реже базальноклеточного и плоскоклеточного рака, но обладает большей способностью распространяться в лимфатические узлы и внутренние органы. При этом тонкая локализованная меланома часто полностью излечивается хирургически.

Опухоль может появиться на неизмененной коже или в существующем невусе. Цвет бывает коричневым, черным, серым, красноватым и даже телесным. Размер сам по себе не определяет опасность: для прогноза важнее толщина инвазии по Бреслоу, изъязвление и стадия. Подозрительное образование нужно удалить для гистологического исследования, а не разрушать лазером, азотом или коагуляцией без морфологии.

Виды и классификация

• Поверхностно-распространяющаяся меланома. Часто некоторое время растет в пределах эпидермиса и поверхностных слоев кожи.
• Узловая меланома. Обычно быстро формирует приподнятый узел и рано увеличивается в глубину.
• Лентиго-меланома. Возникает на хронически поврежденной солнцем коже лица и головы, часто из лентиго-малигна.
• Акральная лентигинозная меланома. Развивается на ладонях, подошвах и под ногтями и не связана напрямую с обычным солнечным воздействием.
• Редкие варианты. Десмопластическая, невоидная и другие формы требуют экспертной морфологической оценки.

Любой вариант может быть беспигментным. Молекулярно кожные меланомы разделяют по изменениям BRAF, RAS, NF1 и другим признакам. Такое исследование особенно важно при высоком риске возврата или распространенном заболевании, поскольку влияет на выбор таргетной терапии.

Причины и факторы риска

Главный изменяемый фактор риска кожной меланомы состоит в ультрафиолетовом облучении, особенно в повторных солнечных ожогах и использовании солярия. Значение имеют светлая кожа, большое количество обычных или атипичных невусов, семейные случаи меланомы, ослабленный иммунитет и ранее перенесенная меланома.

Наследственные варианты в генах CDKN2A и некоторых других генах встречаются лишь в части семей с множественными случаями. Травма невуса не считается причиной меланомы. Если родинка после повреждения не заживает или продолжает меняться, ее обследуют из-за симптомов, а не потому, что травма обязательно вызвала рак.

Симптомы

Для самоконтроля используют признаки ABCDE: асимметрия, неровный край, неоднородный цвет, диаметр и эволюция. Наиболее важна именно динамика: рост, изменение формы или цвета, появление уплотнения. Полезен и симптом «гадкого утенка», когда одно образование заметно отличается от остальных невусов пациента.

• новое темное или розовое пятно, которое увеличивается;
• изменение существующего невуса;
• зуд, кровоточивость, мокнутие или корка;
• плотный быстро растущий узел;
• темная полоса под ногтем с переходом пигмента на окружающую кожу;
• незаживающее беспигментное образование.

Отсутствие боли не является признаком доброкачественности. Ранняя меланома чаще не вызывает общих симптомов.

Диагностика

Дерматолог осматривает всю кожу с дерматоскопом и сопоставляет подозрительный очаг с другими образованиями. Предпочтительный способ первичной диагностики состоит в полном удалении образования с небольшим отступом и сохранением всей толщины для исследования. При крупной или анатомически сложной опухоли допустима плановая инцизионная биопсия наиболее подозрительного участка.

В заключении указывают толщину по Бреслоу, изъязвление, митотическую активность, края, микросателлиты и другие признаки. Широкое иссечение выполняют уже после диагноза. Биопсию сторожевого лимфатического узла обсуждают при достаточной толщине или других факторах риска, обычно одновременно с широким иссечением. КТ, ПЭТ/КТ и МРТ головного мозга не нужны при каждой тонкой меланоме, но применяются при высокой стадии и симптомах.

Стадии

Стадия 0 означает меланому in situ, ограниченную эпидермисом. Стадии I и II относятся к локализованной инвазивной опухоли и зависят прежде всего от толщины и изъязвления. Стадия III включает регионарные лимфатические узлы, сателлиты или транзитные метастазы. Стадия IV означает отдаленное распространение.

Положительный сторожевой узел меняет стадию даже при отсутствии увеличенных узлов. Для распространенного процесса учитывают локализацию метастазов, уровень ЛДГ и молекулярные характеристики опухоли.

Лечение

Локализованная меланома

После диагностической биопсии выполняют широкое иссечение рубца. Ширина отступа зависит от толщины опухоли и анатомической зоны. Слишком большой отступ не улучшает результат автоматически, поэтому его определяют по рекомендациям. При показаниях одновременно делают биопсию сторожевого узла.

Высокий риск и распространенное заболевание

После полного удаления меланомы высокого риска может быть назначена адъювантная иммунотерапия ингибитором PD-1, а при мутации BRAF V600 в определенных ситуациях комбинация BRAF- и MEK-ингибитора. Для резектабельной стадии III все чаще обсуждают лекарственное лечение до операции, но конкретную схему выбирает профильный консилиум.

Неоперабельную или метастатическую меланому лечат иммунотерапией, включая анти-PD-1 отдельно либо в комбинации с другими контрольными точками. При BRAF V600 доступна комбинированная таргетная терапия. Операцию, стереотаксическое облучение, локальные инъекции и регионарные методы используют для отдельных очагов в составе общего плана.

Прогноз

Наиболее важны стадия, толщина по Бреслоу, изъязвление и состояние лимфатических узлов. Тонкая локализованная опухоль имеет существенно лучшие перспективы, чем заболевание с отдаленными метастазами. Современная иммуно- и таргетная терапия улучшили результаты при распространенной меланоме, но не гарантируют одинакового ответа каждому пациенту.

Наблюдение включает осмотр кожи и лимфатических узлов. Частота визуализации зависит от стадии. После одной меланомы сохраняется риск нового первичного очага, поэтому изменения кожи между визитами показывают врачу без ожидания планового приема.

Профилактика

Следует избегать соляриев и солнечных ожогов, использовать тень, одежду, головной убор и солнцезащитное средство широкого спектра. Крем не предназначен для увеличения времени пребывания на солнце. Детская кожа особенно чувствительна к ожогам.

Ежемесячный самостоятельный осмотр проводят при хорошем освещении, используя зеркало или помощь близкого для спины и волосистой части головы. Фотографии помогают увидеть динамику. Профилактическое удаление всех невусов не снижает риск, а подозрительные образования удаляют только с обязательной гистологией.