Мелкоклеточный рак лёгкого
Что это такое
Мелкоклеточный рак легкого, или МРЛ, является высокоагрессивной нейроэндокринной опухолью, которая тесно связана с курением. Она быстро растет, рано поражает лимфатические узлы и способна распространяться в мозг, печень, кости и надпочечники. При этом МРЛ обычно чувствителен к начальной химиотерапии и лучевой терапии.
Мелкоклеточный рак принципиально отличается от немелкоклеточного. Операция применяется лишь у небольшой доли пациентов с очень ранней опухолью без поражения узлов. В большинстве случаев основу лечения составляет системная терапия с облучением или без него.
Виды и классификация
Патоморфолог видит мелкие клетки с небольшим количеством цитоплазмы, высоким числом митозов и обширным некрозом. Иммуногистохимия подтверждает эпителиальную и нейроэндокринную природу. Выделяют чистый и комбинированный МРЛ, в котором присутствует компонент немелкоклеточного рака.
- Ограниченная стадия. Опухоль и регионарные узлы могут быть охвачены допустимым полем облучения.
- Распространенная стадия. Болезнь выходит за пределы такого объема или имеет отдаленные метастазы.
Одновременно фиксируют TNM, особенно при потенциально операбельной ранней болезни.
Причины и факторы риска
Главным фактором является длительное курение. МРЛ у никогда не курившего человека встречается крайне редко и требует особенно тщательного пересмотра морфологии. Дополнительный риск связан с радоном, пассивным дымом, профессиональными канцерогенами и предшествующим облучением грудной клетки.
Молекулярные нарушения МРЛ обычно приобретены в опухоли и не означают наследственный синдром. Отказ от курения полезен после диагноза: он снижает вероятность осложнений, второй опухоли и сердечно-сосудистых событий.
Симптомы
- быстро нарастающий кашель и одышка;
- кровохарканье, боль или тяжесть в груди;
- осиплость и синдром верхней полой вены с отеком лица и шеи;
- слабость, потеря веса и аппетита;
- головная боль, нарушение равновесия, судороги или слабость конечности;
- боль в костях.
МРЛ способен вызывать паранеопластические синдромы: снижение натрия из-за неадекватной секреции гормона, избыток кортизола или неврологические нарушения. Спутанность сознания, судороги и быстрое ухудшение требуют срочной проверки электролитов и головного мозга.
Диагностика
Подтверждение опухоли
Материал получают при бронхоскопии, эндобронхиальном УЗИ, чрескожной пункции или из метастаза. Из-за хрупкости клетки легко повреждаются, поэтому образец должен оценивать опытный патоморфолог. Важно отличить МРЛ от лимфомы, карциноида, крупноклеточного нейроэндокринного рака и метастаза.
Полное стадирование
КТ грудной клетки и живота оценивает первичную опухоль, печень и надпочечники. ПЭТ/КТ помогает исключить скрытые очаги у кандидатов на радикальное облучение. МРТ головного мозга выполняют даже без неврологических симптомов. Анализы включают кровь, натрий, функцию печени и почек. Подозрительное поражение кости уточняют по показаниям.
ПЭТ-находку, которая переводит заболевание из ограниченной стадии в распространенную, по возможности подтверждают морфологически или другим методом. Воспаление и последствия инфекции способны имитировать метастаз. Одновременно лечение нельзя необоснованно задерживать, поскольку МРЛ растет быстро. Решение принимают после срочного консилиума.
Стадии
Ограниченная стадия обычно соответствует процессу без отдаленных метастазов, который можно безопасно облучить вместе с регионарными узлами. Злокачественный плевральный выпот и отдаленный очаг означают распространенную стадию. TNM точнее описывает размер и узлы.
Редкий одиночный узел без подозрительных лимфатических узлов требует инвазивного стадирования средостения до операции. Даже нормальная ПЭТ/КТ не всегда исключает микроскопическое поражение.
Лечение
Ограниченная стадия
Основным подходом является химиотерапия препаратами платины и этопозидом одновременно с облучением грудной клетки. Облучение стараются начинать рано, если состояние позволяет. Длительные незапланированные перерывы способны снижать локальный контроль. После ответа обсуждают профилактическое облучение мозга или регулярную МРТ с учетом возраста, риска и доступности наблюдения.
Распространенная стадия
Применяют платиновую химиотерапию с этопозидом и иммунотерапией по показаниям, затем поддерживающий этап. Облучение используется для метастазов мозга, костной боли, сдавления дыхательных путей и в отдельных ситуациях грудной клетки после хорошего ответа.
Очень ранний МРЛ
При подтвержденной T1-2N0 опухоли у тщательно отобранного пациента возможна лобэктомия с системной оценкой узлов, после которой обязательно назначают химиотерапию. Ограниченная резекция без узлов недостаточна.
При рецидиве выбор зависит от времени после первой терапии, ранее полученных препаратов, симптомов и общего состояния. Если ответ сохранялся долго, иногда повторяют платиновую схему; при раннем росте используют другую линию. Локальное облучение мозга или кости назначают независимо от системной линии, когда нужно быстро устранить угрозу функции.
Прогноз
МРЛ часто быстро уменьшается на первом лечении, но имеет высокий риск возврата. Прогноз лучше при ограниченной стадии, хорошем общем состоянии, полном ответе и возможности завершить комбинированную терапию. Повторный рост может сохранять чувствительность к лекарствам, особенно после длительного интервала.
Наблюдение включает КТ и контроль головного мозга по выбранной стратегии. Новые неврологические симптомы проверяют немедленно. Ранняя паллиативная помощь помогает контролировать одышку, боль, питание и тревогу параллельно с лечением.
Профилактика
Главная профилактика состоит в отказе от табака и защите от пассивного дыма. Важны контроль радона и профессиональных канцерогенов. Переход на сигареты с меньшим содержанием смол не устраняет риск.
Низкодозная КТ применяется у людей высокого риска по критериям программы и способна обнаруживать разные типы рака легкого, но МРЛ из-за быстрого роста нередко возникает между обследованиями. Любые симптомы требуют диагностики независимо от недавнего отрицательного скрининга.
