Метастазы в кости (метастатическое поражение костей)

Что это такое

Метастазы в кости возникают, когда клетки злокачественной опухоли из другого органа попадают в костную ткань. Это не первичный рак кости. Например, очаг рака молочной железы в позвонке остается метастазом рака молочной железы и лечится с учетом свойств исходной опухоли.

Кости часто поражаются при раке молочной и предстательной железы, легкого, почки, щитовидной железы и при множественной миеломе, хотя миелома является отдельным заболеванием кроветворной системы. Метастазы могут вызывать боль, переломы, сдавление спинного мозга и повышение кальция в крови. Современное лечение способно уменьшить симптомы, укрепить скелет и контролировать заболевание длительное время.

Виды и классификация

• Остеолитические очаги. Усиливают разрушение кости и чаще приводят к переломам.
• Остеобластические очаги. Вызывают образование плотной, но структурно измененной кости.
• Смешанные очаги. Сочетают процессы разрушения и патологического костеобразования.
• Солитарное и множественное поражение. Один очаг требует особенно тщательного подтверждения, множественные оценивают вместе с состоянием внутренних органов.

По расположению выделяют поражение позвоночника, таза, ребер, черепа и длинных костей. Для принятия решения важны не только число и размер очагов, но и риск перелома, неврологические симптомы и чувствительность первичной опухоли к системному лечению.

Причины и факторы риска

Причиной является распространение уже существующей злокачественной опухоли через кровь или лимфатическую систему. Вероятность костных метастазов зависит от типа и биологии первичного рака, его стадии и длительности течения. Это не связано с тем, что пациент мало употреблял кальция или чрезмерно нагружал скелет.

Иногда костный очаг становится первым признаком ранее неизвестного рака. В такой ситуации поиск первичной опухоли и биопсия проводятся до начала специфического лечения.

Симптомы

• постоянная глубокая боль, часто усиливающаяся ночью;
• боль при нагрузке в бедре или плече, указывающая на риск перелома;
• внезапная резкая боль и потеря опоры при патологическом переломе;
• слабость или онемение ног, нарушение мочеиспускания и дефекации при сдавлении спинного мозга;
• тошнота, запор, жажда, частое мочеиспускание, сонливость и спутанность при гиперкальциемии.

Новая слабость ног, онемение промежности или нарушение функции тазовых органов на фоне боли в спине являются неотложной ситуацией. При подозрении на компрессию спинного мозга МРТ и лечение требуются в ближайшее время, а не после планового визита.

Диагностика

Выбор исследования зависит от симптомов и типа рака. Рентгенография полезна для оценки прочности длинной кости, но не видит раннее поражение. КТ показывает разрушение и помогает планировать операцию или облучение. МРТ является основным методом при неврологических симптомах и хорошо отображает костный мозг. Сцинтиграфия, ПЭТ/КТ и другие исследования всего тела находят дополнительные очаги с разной чувствительностью для разных опухолей.

В крови определяют кальций, функцию почек, щелочную фосфатазу и показатели основного заболевания. Биопсия нужна, если первичный рак неизвестен, картина нетипична, найден единственный очаг или результат может изменить лечение. Материал по возможности исследуют на рецепторы и молекулярные мишени, поскольку свойства метастаза иногда отличаются от исходной опухоли.

Стадии

Наличие костного метастаза обычно означает отдаленное распространение первичного рака, но буквенное и цифровое обозначение стадии зависит от его вида. Один костный очаг при чувствительной опухоли и множественное поражение с вовлечением внутренних органов являются разными клиническими ситуациями.

Отдельно оценивают скелетные осложнения: угрозу перелома, состоявшийся перелом, компрессию спинного мозга и гиперкальциемию. Эти состояния требуют лечения независимо от общего номера стадии.

Лечение

Системное противоопухолевое лечение

Основу составляет терапия первичного рака: гормональные препараты, химиотерапия, таргетная или иммунная терапия. Выбор определяется морфологией, молекулярными признаками, ранее полученным лечением и общим состоянием.

Местный контроль и укрепление кости

Лучевая терапия эффективно уменьшает локальную боль и контролирует отдельные очаги. При высокой угрозе перелома бедренной или плечевой кости ортопед может выполнить профилактическую фиксацию до разрушения. Состоявшийся перелом также стабилизируют, если это улучшит подвижность и качество жизни. При поражении позвоночника применяют облучение, хирургическую декомпрессию и стабилизацию либо их сочетание.

Бисфосфонаты или деносумаб уменьшают риск скелетных осложнений при ряде опухолей. Перед началом проверяют функцию почек, кальций, витамин D и состояние полости рта. Редким осложнением является остеонекроз челюсти, поэтому плановые удаления зубов лучше завершить заранее. Обезболивание, лечебная физкультура, ортезы и профилактика падений дополняют противоопухолевую терапию.

Прогноз

Прогноз определяется прежде всего типом и биологией первичной опухоли, распространением во внутренних органах и ответом на системное лечение. Костные метастазы при гормоночувствительном раке могут контролироваться годами, тогда как быстро прогрессирующее поражение требует иной тактики. Один факт наличия очага не дает точного ответа о продолжительности жизни.

Наблюдение оценивает не только размеры очагов. Учитывают боль, подвижность, неврологический статус, кальций и признаки укрепления либо дальнейшего разрушения кости. Изменения на снимках после успешного лечения иногда выглядят плотнее и не обязательно означают рост.

Профилактика

Предотвращение метастазов основано на своевременном и эффективном лечении первичного рака. После завершения терапии обследования проводят по плану конкретной опухоли, а не с помощью одинакового регулярного сканирования всего скелета для всех пациентов.

Пациенту с онкологическим диагнозом следует сообщить врачу о новой стойкой боли в спине, бедре или плече. До оценки прочности кости нельзя интенсивно нагружать болезненную конечность или проводить мануальную терапию. Срочное обращение при слабости ног, нарушении тазовых функций и внезапной боли помогает предотвратить необратимый неврологический дефицит и тяжелый перелом.