Немелкоклеточный рак лёгкого

Что это такое

Немелкоклеточный рак легкого, или НМРЛ, объединяет эпителиальные опухоли легкого, которые не имеют строения мелкоклеточного рака. Наиболее распространены аденокарцинома и плоскоклеточный рак. Эти варианты стадируются сходно, но отличаются набором молекулярных мишеней и выбором лекарств.

НМРЛ может быть локализованным и излечимым операцией или облучением, местнораспространенным либо метастатическим. Современный план зависит одновременно от стадии, морфологии, молекулярного профиля, PD-L1 и общего состояния.

Виды и классификация

• Аденокарцинома. Часто возникает периферически, встречается у курящих и никогда не куривших.
• Плоскоклеточный рак. Теснее связан с курением и нередко расположен центрально.
• Крупноклеточный и редкие варианты. Диагноз ставят после исключения более определенной дифференцировки.

Маленькую биопсию стараются классифицировать экономно, сохраняя ткань для молекулярных тестов. Формулировку «НМРЛ без уточнения» используют, только если материала действительно недостаточно.

Причины и факторы риска

• активное и пассивное курение;
• радон;
• асбест, мышьяк, никель, хром, бериллий и другие профессиональные канцерогены;
• загрязнение воздуха;
• облучение грудной клетки в прошлом;
• фиброзирующие заболевания легких;
• семейная предрасположенность и приобретенные драйверные изменения.

Отсутствие курения не исключает НМРЛ. У некурящих чаще обнаруживаются некоторые молекулярные мишени, но тестирование нельзя ограничивать только этим признаком.

Симптомы

• кашель или изменение его характера;
• кровь в мокроте;
• одышка и боль в грудной клетке;
• осиплость, затруднение глотания;
• повторная пневмония в одной доле;
• похудение, слабость и потеря аппетита;
• головная боль, неврологические симптомы или боль в костях при метастазах.

Небольшая периферическая опухоль часто бессимптомна. Кровохарканье и резкое ухудшение дыхания требуют срочного обращения.

Диагностика

Ткань и стадия

КТ грудной клетки с контрастом определяет первичный очаг. Биопсию выполняют при бронхоскопии, эндобронхиальном УЗИ, чрескожно или из доступного метастаза. ПЭТ/КТ оценивает узлы и отдаленные очаги. Подозрительные узлы средостения подтверждают пункцией, если от этого зависит операция или поле облучения.

Молекулярный профиль

При распространенном неплоскоклеточном НМРЛ исследуют широкую панель, включая EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, MET, RET, NTRK и HER2, а также PD-L1. Для отдельных плоскоклеточных опухолей тестирование тоже показано по клиническим признакам и современным протоколам. Жидкостная биопсия дополняет ткань, но отрицательный результат крови не исключает мишень.

Если ткани мало, команда заранее выбирает исследование, которое даст максимум информации одним запуском. Повторная бронхоскопия из-за израсходованного материала откладывает лечение и создает риск. При прогрессировании на таргетном препарате новый анализ иногда обнаруживает механизм устойчивости и позволяет выбрать следующую линию.

Стадии

TNM учитывает размер, вовлечение бронха, плевры и соседних органов, отдельные узлы в легких, регионарные лимфатические узлы и отдаленные метастазы. I стадия обычно ограничена легким, II включает более крупную местную опухоль или близкие узлы, III означает сложное регионарное распространение, IV включает отдаленные очаги или злокачественный плевральный выпот.

Клиническую стадию определяют до лечения. После операции патоморфолог уточняет ее по препарату и исследованным узлам. Правильное стадирование средостения предотвращает как ненужную операцию, так и необоснованный отказ от нее.

Лечение

Резектабельная болезнь

Основой служит анатомическая операция с оценкой лимфатических узлов. После или до операции назначают химиотерапию, иммунотерапию или таргетное лечение по стадии и биомаркерам. Медицински неоперабельный ранний НМРЛ можно лечить стереотаксическим облучением.

Стадия III

Резектабельность определяет консилиум. При нерезектабельном процессе стандарт часто включает одновременную химиолучевую терапию с последующим лекарственным лечением по показаниям. Отдельные пациенты получают предоперационную терапию и операцию.

Стадия IV

При драйверной мутации используют соответствующий таргетный препарат. При отсутствии мишени выбор между иммунотерапией, химиотерапией и их сочетанием зависит от PD-L1, гистологии, симптомов и противопоказаний. Одиночные метастазы иногда лечат локально вместе с системной терапией.

Высокий PD-L1 не отменяет необходимость дождаться молекулярных результатов при аденокарциноме. Иммунотерапия, введенная перед некоторыми таргетными препаратами, способна повысить риск токсичности. При тяжелых симптомах врач выбирает временную безопасную стратегию, но не подменяет полноценное профилирование одним маркером.

Прогноз

Ранний НМРЛ часто может быть излечен. При стадии III прогноз зависит от возможности безопасного комбинированного лечения. При метастатическом процессе молекулярные мишени и иммунотерапия позволяют части пациентов достигать длительного контроля, но результат индивидуален.

После радикальной терапии наблюдение основано на плановой КТ. Побочные эффекты лечения, дыхательная реабилитация, питание и отказ от курения влияют на переносимость и качество жизни. Новый неврологический симптом или кровохарканье оценивают вне графика.

Профилактика

Отказ от табака остается главным способом снизить риск. Важны защита от пассивного дыма, контроль радона и профессиональных канцерогенов. Добавки с витаминами не заменяют отказ от курения и некоторые из них могут быть вредны для курящих.

Для людей высокого риска применяется низкодозная КТ по критериям действующей программы. Рентген грудной клетки и онкомаркеры не показали сопоставимой эффективности. При симптомах необходима диагностическая КТ, а не скрининговое исследование.