Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы

Что это такое

Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, или панкреатические НЭО, развиваются из клеток, способных вырабатывать гормоны. Они встречаются значительно реже протоковой аденокарциномы поджелудочной железы и отличаются от нее по течению, диагностике и лечению. Даже слово «рак поджелудочной» без уточнения гистологии недостаточно для выбора терапии.

Одни НЭО растут медленно годами, другие ведут себя агрессивно. Прогноз определяется степенью дифференцировки, индексом Ki-67, стадией и возможностью удалить опухоль. Гормональная активность влияет на симптомы, но не равна злокачественности.

Виды и классификация

Функциональные опухоли

• Инсулинома. Вырабатывает инсулин и вызывает приступы снижения сахара.
• Гастринома. Повышает секрецию кислоты, приводит к язвам и диарее.
• Глюкагонома, ВИПома и другие. Формируют более редкие гормональные синдромы.

Нефункциональные опухоли

Не вызывают отчетливого гормонального синдрома и часто обнаруживаются из-за размера, боли или случайно. По морфологии выделяют хорошо дифференцированные НЭО G1, G2 и G3 и плохо дифференцированный нейроэндокринный рак. Ki-67 и число митозов должны быть указаны в заключении.

Причины и факторы риска

В большинстве случаев точная причина неизвестна. Наследственные варианты составляют меньшую, но важную часть:

• множественная эндокринная неоплазия 1 типа;
• болезнь фон Гиппеля-Линдау;
• нейрофиброматоз 1 типа;
• туберозный склероз;
• семейные случаи нейроэндокринных и эндокринных опухолей.

Множественные очаги, молодой возраст и сочетание с опухолями гипофиза, паращитовидных желез или надпочечников являются поводом для генетической консультации. Курение не считается таким же определяющим фактором, как для протоковой аденокарциномы.

Симптомы

Нефункциональная опухоль может проявляться болью в верхней части живота или спине, потерей веса, тошнотой и желтухой при расположении в головке. Гормональные синдромы имеют свои признаки:

• дрожь, потливость, спутанность сознания и облегчение после еды при гипогликемии;
• множественные или повторные язвы и водянистая диарея при избытке гастрина;
• тяжелая водянистая диарея и обезвоживание при избытке ВИП;
• сыпь, диабет, похудение и тромбозы при глюкагономе.

Потеря сознания на фоне низкого сахара и тяжелое обезвоживание требуют неотложной помощи.

Диагностика

Гормоны и морфология

Анализы назначают по клиническому синдрому, а не все подряд. Подозрение на инсулиному подтверждают документированной гипогликемией с одновременной оценкой инсулина и связанных показателей. Биопсия определяет синаптофизин, хромогранин, дифференцировку и Ki-67. Хромогранин A неспецифичен и может повышаться из-за лекарств и болезней почек.

Поиск и стадирование

Используют многофазную КТ или МРТ и эндоскопическое УЗИ. ПЭТ/КТ с радиофармпрепаратом к рецепторам соматостатина выявляет хорошо дифференцированные опухоли и помогает оценить возможность радионуклидной терапии. Для агрессивного нейроэндокринного рака более информативен другой метаболический ПЭТ-протокол.

Обычная пункция печени или поджелудочной должна дать материал не только для подтверждения слова «нейроэндокринная», но и для надежной оценки Ki-67. В разных участках показатель иногда различается, а при изменении темпа роста повторная биопсия может изменить grade и тактику. Результаты визуализации всегда сопоставляют с гормональными симптомами.

Стадии

TNM учитывает размер, выход за пределы поджелудочной, лимфатические узлы и отдаленные метастазы. Частым местом распространения является печень. Стадия не заменяет grade: небольшая НЭО G3 и крупная НЭО G1 могут иметь различную биологию.

Перед операцией оценивают отношение к панкреатическому протоку и сосудам, число очагов и наследственный синдром. При метастазах важны их объем, скорость роста и рецепторы соматостатина.

Лечение

Локализованная опухоль

Основным методом с лечебной целью является операция. В зависимости от размера и положения выполняют энуклеацию, центральную, дистальную или панкреатодуоденальную резекцию. Некоторые небольшие нефункциональные НЭО с низким риском можно наблюдать в экспертном центре, учитывая рост и близость к протоку.

Распространенное заболевание

Для контроля гормональных симптомов используют аналоги соматостатина и специальные препараты. Противоопухолевая терапия включает аналоги соматостатина, таргетные лекарства, химиотерапию и радионуклидную терапию при наличии рецепторов. Метастазы в печени иногда лечат резекцией, абляцией или внутриартериальными методами.

Плохо дифференцированный нейроэндокринный рак лечат более интенсивной химиотерапией по отдельным правилам. Обычная послеоперационная терапия после полного удаления хорошо дифференцированной НЭО не назначается автоматически.

Перед радионуклидной терапией проверяют накопление препарата рецепторами, функцию почек и костного мозга. При тяжелом гормональном синдроме контроль секреции начинают параллельно с противоопухолевым лечением. Во время операции у пациента с функциональной опухолью требуется профилактика гормонального криза и участие анестезиолога, знакомого с такими состояниями.

Прогноз

Хорошо дифференцированные панкреатические НЭО часто протекают дольше, чем протоковый рак, но способны рецидивировать спустя годы. На прогноз влияют Ki-67, дифференцировка, стадия, объем метастазов и возможность полного удаления. Функциональная опухоль может быть маленькой, но опасной из-за гормонального криза.

Наблюдение длительное и включает визуализацию и только те гормональные маркеры, которые были информативны. После резекции поджелудочной контролируют сахар, питание и потребность в ферментах.

Профилактика

Способа предотвратить спорадическую НЭО нет, общего скрининга также не существует. Не следует сдавать широкий набор гормонов без симптомов: ложные отклонения приводят к ненужным исследованиям.

Носителям наследственного синдрома требуется специальное наблюдение с генетиком и эндокринологом. Родственникам предлагают тестирование только после выявления конкретного наследственного варианта в семье.