Нодальные T-клеточные лимфомы
Что это такое
Нодальные T-клеточные лимфомы, группа агрессивных опухолей зрелых T-клеток, при которых основная масса заболевания находится в лимфатических узлах. Они часто сопровождаются системным воспалением и иммунными нарушениями.
Это не единый диагноз. Для выбора лечения нужно определить конкретную нозологию, а не ограничиваться фразой «T-клеточная лимфома».
Виды и классификация
Основные группы, периферическая T-клеточная лимфома без иных уточнений, нодальные лимфомы T-фолликулярных хелперов и системная анапластическая крупноклеточная лимфома ALK-положительная или ALK-отрицательная.
Современная TFH-группа включает ангиоиммунобластный, фолликулярный и без иных уточнений варианты. Отдельно выделяют первичную нодальную EBV-положительную T/NK-клеточную лимфому.
Причины и факторы риска
Причина большинства нодальных форм неизвестна. В TFH-лимфомах часто находят приобретенные изменения TET2, DNMT3A, RHOA и IDH2, часть из которых может присутствовать в возрастном клональном кроветворении.
EBV часто обнаруживается в реактивных B-клетках при ангиоиммунобластном варианте, но это не делает опухоль B-клеточной. Наследование таких соматических изменений не типично.
Симптомы
Характерны распространенные увеличенные узлы, лихорадка, ночная потливость, снижение веса и слабость. При TFH-лимфоме часты сыпь, зуд, отеки, выпоты, высокий уровень иммуноглобулинов и аутоиммунные цитопении.
Может увеличиваться печень и селезенка, поражаться костный мозг. Инфекции возникают как из-за самой иммунной дисфункции, так и во время лечения.
Диагностика
Предпочтительно удалить узел целиком. Оценивают T-клеточные маркеры, CD30, ALK, TFH-маркеры PD-1, ICOS, BCL6, CXCL13 и EBV. Исследование клональности и мутаций помогает в сложных случаях.
ПЭТ-КТ определяет стадию, биопсия костного мозга выполняется по показаниям. До лечения проверяют сердце, инфекции и обсуждают возможность трансплантации при высоком риске.
Стадии
Используют стадии Lugano I-IV. Нодальные T-клеточные лимфомы часто выявляются на III-IV стадии с узлами по обе стороны диафрагмы или поражением костного мозга и органов.
Дополнительно применяют прогностические индексы, учитывающие возраст, ЛДГ, состояние, костный мозг и другие факторы.
Лечение
Частая первая линия основана на CHOP или CHOEP. При системной CD30-положительной анапластической крупноклеточной лимфоме предпочтительна комбинация брентуксимаба ведотина с химиотерапией без винкристина.
У подходящих пациентов с высоким риском обсуждают консолидацию аутологичной трансплантацией, хотя польза зависит от подтипа. При рецидиве доступны эпигенетические препараты, брентуксимаб при CD30, другие таргетные средства, аллогенная трансплантация и исследования.
Прогноз
Прогноз в среднем хуже, чем при многих B-клеточных лимфомах, но неодинаков. ALK-положительная системная анапластическая лимфома у молодых часто имеет более благоприятное течение.
Полная ремиссия после первой линии улучшает перспективу. Рефрактерность, высокий ЛДГ, пожилой возраст и неблагоприятная биология повышают риск.
Профилактика
Специфической профилактики и скрининга нет. Большинство приобретенных мутаций невозможно предупредить изменением образа жизни.
Важно не маскировать длительную лимфаденопатию и сыпь повторными гормональными курсами без биопсии. После лечения профилактика инфекций и вакцинация планируются индивидуально.
