Острый промиелоцитарный лейкоз
Что это такое
Острый промиелоцитарный лейкоз, или ОПЛ, особый вариант острого миелоидного лейкоза. Его определяет перестройка PML::RARA, которая блокирует созревание промиелоцитов. Болезнь хорошо отвечает на дифференцирующую терапию, но первые дни опасны тяжелым нарушением свертывания.
Подозрение на ОПЛ является неотложной онкогематологической ситуацией. Специализированное лечение и поддержка начинаются до окончательного результата генетического анализа, если клиническая картина типична.
Виды и классификация
Диагноз подтверждают обнаружением PML::RARA, чаще возникающего из транслокации между хромосомами 15 и 17. Варианты морфологии включают классический гипергранулярный и микрогранулярный тип.
Для выбора интенсивности лечения пациентов разделяют прежде всего по исходному числу лейкоцитов. При высоком уровне риск ранних осложнений и рецидива выше. Дополнительные молекулярные изменения не заменяют подтверждение PML::RARA.
Причины и факторы риска
Обычно конкретная причина неизвестна. ОПЛ может возникнуть после предшествующей химиотерапии или лучевой терапии, но большинство пациентов не имели такого воздействия.
Заболевание не связано с образом жизни пациента и не заразно. Наследование PML::RARA не является типичным, поэтому обычное обследование здоровых родственников не проводится.
Симптомы
Характерны синяки, петехии, носовые и десневые кровотечения, обильные менструации, кровь в моче или стуле. Одновременно возможны слабость, бледность, лихорадка и инфекции.
Сильная головная боль, нарушение зрения, одышка, спутанность сознания или непрекращающееся кровотечение могут указывать на жизнеугрожающее кровоизлияние или тромбоз. В такой ситуации нельзя ждать планового приема.
Диагностика
Выполняют общий анализ крови, мазок, коагулограмму с фибриногеном и D-димером, исследование костного мозга. Перестройку PML::RARA быстро подтверждают методом ПЦР или FISH.
Коагулограмму и показатели крови в начале контролируют часто, поскольку состояние меняется быстро. Количественная ПЦР после консолидации служит для оценки молекулярной ремиссии, а при дальнейшем наблюдении помогает обнаружить молекулярный рецидив до появления симптомов.
Стадии
Стадий I-IV у ОПЛ нет. Выделяют впервые диагностированное заболевание, гематологическую и молекулярную ремиссию, персистирующую болезнь и рецидив.
Исходное число лейкоцитов определяет группу риска и состав терапии. Главная ранняя задача, контролировать коагулопатию, а последующая, добиться исчезновения транскрипта PML::RARA.
Лечение
При клиническом подозрении врач как можно раньше назначает полностью транс-ретиноевую кислоту, или ATRA. При низком и промежуточном риске основу лечения обычно составляет ATRA с триоксидом мышьяка. При высоком риске добавляют препарат для быстрого контроля лейкоцитов по протоколу.
Одновременно переливают тромбоциты, криопреципитат или плазму по показаниям, поддерживая безопасные показатели свертывания. Врачи следят за синдромом дифференцировки: лихорадкой, прибавкой веса, отеками, падением давления и дыхательной недостаточностью. При его подозрении немедленно применяют глюкокортикоид и корректируют противолейкозное лечение.
Прогноз
При своевременной терапии ОПЛ относится к наиболее излечимым острым лейкозам. Основной предотвратимый риск связан не с поздним рецидивом, а с кровотечением и другими осложнениями до начала или в первые дни лечения.
Достижение молекулярной ремиссии связано с очень хорошим прогнозом. Молекулярный рецидив требует быстрой смены терапии, даже если общий анализ крови еще нормальный.
Профилактика
Способа предупредить появление ОПЛ нет. Профилактика ранней смерти заключается в распознавании сочетания цитопении, атипичных промиелоцитов и коагулопатии, срочном направлении в стационар и немедленной специализированной помощи.
После лечения необходимо проходить молекулярный контроль по графику. ATRA и препараты мышьяка нельзя принимать самостоятельно: они имеют серьезные противопоказания, взаимодействия и требуют лабораторного наблюдения.
