Протоковая карцинома in situ (DCIS)
Что это такое
Протоковая карцинома in situ, DCIS, представляет собой разрастание опухолевых клеток внутри молочных протоков без выхода через базальную мембрану в окружающую ткань. Это неинвазивное состояние, стадия 0. Чистый DCIS не способен дать метастазы, но часть очагов со временем может стать инвазивным раком.
Невозможно с полной точностью определить, какой конкретный очаг прогрессирует. Поэтому стандартом остается местное лечение с учетом размера, степени, краев, возраста и предпочтений пациентки. Диагноз чаще устанавливают по скрининговой маммографии до появления симптомов.
Виды и классификация
DCIS описывают по архитектуре как криброзный, солидный, папиллярный, микропапиллярный и другие варианты. Важнее ядерная степень: низкая, промежуточная или высокая. Комедонекроз часто сопровождает высокую степень и повышает риск местного возврата.
Поражение может быть небольшим и локальным либо протяженным по разветвленной системе протоков. Микроинвазия означает, что найден минимальный выход клеток за пределы протока, и уже переводит диагноз в инвазивную категорию.
Причины и факторы риска
Факторы сходны с инвазивным раком: возраст, наследственная предрасположенность, плотная ткань, семейный анамнез и гормональные влияния. DCIS не возникает из-за удара, мастита или сдавления груди.
Наличие кальцинатов не означает рак. Большинство кальцинатов доброкачественные, но определенная форма и распределение требуют биопсии.
Симптомы
У большинства пациенток симптомов нет. Реже возникают кровянистые выделения из соска, уплотнение или изменение соска. Боль не является типичным проявлением и чаще имеет другую причину.
Отсутствие пальпируемого узла не означает, что очаг мал по протяженности. DCIS способен распространяться по протокам на значительную площадь, оставаясь невидимым на ощупь.
Диагностика
Маммография выявляет сгруппированные или линейные микрокальцинаты. Стереотаксическая вакуумная или толстоигольная биопсия получает ткань вместе с кальцинатами. После процедуры выполняют контрольный снимок материала и обычно оставляют метку в зоне биопсии.
Патоморфолог определяет степень, некроз и рецепторы эстрогена. HER2 при обычном DCIS не всегда требуется. МРТ используют не рутинно, а при большой протяженности, высокой плотности, подозрении на несколько зон или планировании операции. Биопсия способна недооценить скрытую инвазию, поэтому окончательное исследование операционного препарата обязательно.
Стадии
DCIS всегда относится к стадии 0, Tis. Размер и степень не превращают его в стадию I, пока не обнаружена инвазия. Лимфатические узлы при чистом DCIS не содержат метастазы от этого процесса.
Если после операции найден инвазивный компонент, стадию пересчитывают по его размеру и узлам. Именно поэтому при мастэктомии иногда одновременно исследуют сторожевой узел: позднее выполнить процедуру надежно сложнее.
Лечение
При локальном очаге выполняют органосохраняющую операцию с чистыми краями, после которой обычно назначают облучение молочной железы. Для тщательно отобранного низкого риска вопрос об отказе от облучения обсуждают индивидуально, понимая более высокий риск местного события.
Мастэктомию рекомендуют при очень протяженном или многоцентровом DCIS, невозможности получить чистые края и в некоторых других ситуациях. Биопсию сторожевого узла обычно сочетают с мастэктомией или выполняют при высоком подозрении на инвазию, но не делают автоматически при каждой небольшой органосохраняющей операции.
При ER-положительном DCIS тамоксифен или ингибитор ароматазы после местного лечения может уменьшить риск нового DCIS или инвазивного рака в обеих железах. Решение учитывает тромбозы, состояние костей и менопаузу.
Прогноз
Прогноз благоприятный. Основная цель лечения состоит в предотвращении местного инвазивного рака, а не в лечении уже существующих метастазов. Риск возврата зависит от возраста, степени, размера, краев и выбранного местного лечения.
После органосохраняющей операции выполняют регулярную маммографию обеих желез. После двусторонней мастэктомии скрининговая маммография обычно не нужна, но сохраняется клиническое наблюдение.
Профилактика
Скрининг не предотвращает DCIS, но выявляет его раньше. Общие меры снижения риска рака молочной железы включают физическую активность, ограничение алкоголя и поддержание здоровой массы тела.
После ER-положительного DCIS лекарственная профилактика обсуждается индивидуально. Самостоятельный прием гормональных препаратов или добавок вместо лечения недопустим.
