Протоковая карцинома молочной железы
Что это такое
Протоковая карцинома молочной железы возникает из эпителиальных клеток, связанных с системой молочных протоков. Термин охватывает два принципиально разных состояния: протоковую карциному in situ, при которой клетки остаются внутри протока, и инвазивную карциному, вышедшую в окружающую ткань.
Инвазивную протоковую карциному сегодня чаще называют инвазивной карциномой неспецифического типа. Она составляет наиболее распространенную морфологическую группу рака молочной железы. Тактика зависит от инвазии, стадии и биомаркеров, а не только от слова «протоковая».
Виды и классификация
- DCIS. Неинвазивное поражение протоков, стадия 0.
- Инвазивная карцинома неспецифического типа. Прорастает строму и способна метастазировать.
- Микроинвазивная карцинома. На фоне DCIS имеется очень небольшой очаг выхода за базальную мембрану.
- Специальные формы. Тубулярная, муцинозная, медуллярноподобная и другие опухоли могут иметь протоковое происхождение, но отдельную морфологию.
Инвазивную часть обязательно исследуют на ER, PR и HER2. Один морфологический тип может быть люминальным, HER2-положительным или трижды негативным.
Причины и факторы риска
Факторы совпадают с общим риском рака молочной железы: возраст, наследственные варианты, семейный анамнез, плотная ткань, предшествующие атипические изменения, облучение грудной клетки и некоторые гормональные и репродуктивные факторы.
Расширенный проток, киста и обычные выделения не превращаются автоматически в рак. Травма также не является причиной. У большинства пациенток невозможно назвать одно конкретное событие, вызвавшее опухоль.
Симптомы
DCIS чаще не вызывает симптомов и обнаруживается как микрокальцинаты на маммографии. Инвазивная опухоль может проявляться плотным узлом, втяжением кожи или соска, деформацией контура, выделениями и увеличенным подмышечным узлом.
Внутрипротоковое образование с кровянистыми выделениями может оказаться папилломой или DCIS. Любые односторонние спонтанные кровянистые выделения требуют визуализации и морфологического подтверждения.
Диагностика
Маммография особенно важна для микрокальцинатов, УЗИ уточняет узел и состояние подмышки. При протяженном DCIS, высокой плотности или несоответствии размеров может быть полезна МРТ. Биопсию выполняют под контролем метода, который лучше видит находку: стереотаксически для кальцинатов или под УЗИ для узла.
Патоморфолог должен указать наличие или отсутствие инвазии, ядерную или гистологическую степень, некроз и биомаркеры. Если материал содержит только DCIS, но изображения подозрительны на инвазию, окончательный диагноз может уточниться после операции.
Стадии
Чистый DCIS относится к стадии 0 и не метастазирует. Микроинвазивный и инвазивный рак стадируют по TNM с учетом размера инвазивного компонента, лимфатических узлов и отдаленных очагов. Протяженность DCIS не прибавляют к размеру инвазивной опухоли для категории T, но она влияет на объем операции.
Биомаркеры и степень дополняют анатомическую стадию и помогают оценить прогноз.
Лечение
При DCIS выполняют органосохраняющую операцию с облучением или мастэктомию при большой протяженности и многоочаговости. Эндокринная профилактика при ER-положительном поражении может снизить риск нового события, но не заменяет местное лечение.
Инвазивную опухоль лечат операцией и лучевой терапией по стадии. Необходимость химиотерапии, эндокринной, анти-HER2- и иммунотерапии определяется биомаркерами и риском. При крупной HER2-положительной или трижды негативной опухоли системное лечение часто проводят до операции.
Прогноз
Чистый DCIS имеет благоприятный прогноз, но без лечения может стать источником инвазивного рака. Для инвазивной протоковой карциномы решающими являются стадия, узлы, степень и молекулярный подтип.
После органосохраняющего лечения наблюдают обе молочные железы. После мастэктомии рутинная маммография удаленной стороны не проводится, но рубец осматривают.
Профилактика
Общие меры включают физическую активность, ограничение алкоголя и контроль массы тела. Скрининговая маммография позволяет выявлять DCIS и ранний инвазивный процесс до появления узла.
При наследственном высоком риске программу усиливают МРТ и другими мерами. Профилактическое удаление обычных кист и папиллом без атипии не предотвращает протоковую карциному.
