Рак дна полости рта

Что это такое

Рак дна полости рта представляет собой злокачественную опухоль слизистой под языком. Эта область содержит выводные протоки слюнных желез, мышцы, сосуды и нервы, а рядом расположена нижняя челюсть. Из-за небольшой толщины тканей опухоль может сравнительно рано распространяться на язык и другие соседние структуры.

Чаще всего обнаруживают плоскоклеточный рак. Реже в этой области возникают опухоли малых слюнных желез и другие новообразования. Незаживающая язва или уплотнение под языком требует очного осмотра, даже если оно почти не болит.

Виды и классификация

Опухоль описывают по стороне расположения, отношению к средней линии и глубине распространения. Очаг рядом со средней линией может метастазировать в лимфатические узлы с обеих сторон шеи.

• Поверхностная язвенная форма. Выглядит как дефект слизистой с плотным основанием.
• Инфильтративная форма. Растет в глубину, уплотняет ткани и ограничивает движения языка.
• Экзофитная форма. Выступает над слизистой в виде узла или неровного разрастания.

Для выбора терапии важны гистологический тип, размер, глубина инвазии, вовлечение языка или нижней челюсти и состояние шейных лимфатических узлов.

Причины и факторы риска

Ведущими факторами риска являются курение и алкоголь. Их совместное воздействие существенно повышает вероятность плоскоклеточного рака слизистой головы и шеи.

• курение и другие формы употребления табака;
• регулярное употребление алкоголя;
• лейкоплакия, эритроплакия и дисплазия слизистой;
• иммунодефицит;
• ранее перенесенный рак полости рта, глотки, гортани или пищевода;
• плохое состояние зубов и постоянное воспаление слизистой.

Симптомы

Небольшая опухоль может долго оставаться безболезненной. Возможные проявления включают:

• язву, красное или белое пятно под языком;
• плотный участок или припухлость дна полости рта;
• боль и жжение во время еды;
• ограничение подвижности языка, нечеткую речь;
• затруднение глотания и скопление слюны;
• онемение языка или нижней губы;
• расшатывание нижних зубов;
• увеличение лимфатического узла на шее.

Закупорка слюнного протока и воспаление также могут вызвать припухлость под языком, но стойкое образование нельзя лечить без уточнения диагноза.

Диагностика

Врач осматривает и пальпирует дно полости рта двумя руками, оценивает язык, десны, нижнюю челюсть и лимфатические узлы. Такой осмотр помогает понять, насколько глубоко уплотнение уходит в ткани.

Морфологическое подтверждение

Для постановки диагноза выполняют биопсию. Если подозрение вызывает лимфатический узел, проводят пункцию под ультразвуковым контролем. Исследование ткани отличает плоскоклеточный рак от опухоли слюнной железы и доброкачественных процессов.

В этой области встречаются кисты, воспаление и камни поднижнечелюстной слюнной железы. При слюнном камне припухлость и боль часто усиливаются во время еды. Однако совпадение симптомов не позволяет исключить опухоль без осмотра и визуализации.

Визуализация

МРТ головы и шеи применяют для оценки языка, мышц и мягких тканей. КТ с контрастированием лучше показывает состояние нижней челюсти и лимфатических узлов. КТ органов грудной клетки и другие исследования назначают для определения полной распространенности заболевания.

Ультразвуковое исследование шеи удобно сочетать с пункцией подозрительного узла. Если опухоль приближается к выводным протокам слюнных желез или нижней челюсти, врач сопоставляет данные нескольких методов, поскольку одно исследование может не показать все границы процесса.

Стадии

Стадию устанавливают по TNM. Для первичной опухоли учитывают размер, глубину инвазии и переход на соседние структуры. Прорастание в глубокие мышцы языка, кожу или кость повышает категорию T. Категория N отражает поражение лимфатических узлов, M указывает на отдаленные метастазы.

Даже при небольшом первичном очаге могут существовать скрытые метастазы в лимфатических узлах шеи. Поэтому оценка шеи является обязательной частью обследования и планирования лечения.

Лимфатический отток от передних отделов обычно направлен к подбородочным и подчелюстным узлам, затем к глубоким шейным. Опухоль у средней линии может распространяться на обе стороны. Это объясняет, почему лечение клинически неизмененной шеи иногда включают в план даже при отсутствии увеличенных узлов.

Лечение

Хирургический метод

Для резектабельного рака дна полости рта часто выбирают операцию. Хирург удаляет опухоль с краем здоровых тканей. В зависимости от распространенности может потребоваться резекция части языка или нижней челюсти. При значимом риске метастазов одновременно выполняют шейную лимфодиссекцию.

После удаления большой опухоли дефект восстанавливают тканевым лоскутом. Цель реконструкции заключается не только в закрытии раны, но и в сохранении подвижности языка, глотания и речи.

При переходе опухоли на нижнюю челюсть объем удаления кости определяют по глубине поражения. Ограниченная краевая резекция сохраняет непрерывность челюсти, сегментарная создает дефект и обычно требует костной реконструкции. Решение принимают по данным КТ, МРТ и интраоперационной картине.

Лучевая и системная терапия

Лучевую терапию используют как самостоятельный метод при отдельных ранних опухолях или после операции при повышенном риске рецидива. Одновременная химиолучевая терапия может быть показана при положительном крае резекции либо распространении опухоли за пределы лимфатического узла. При нерезектабельном и метастатическом процессе применяют лекарственное лечение, включая иммунные препараты по показаниям.

Подготовка и реабилитация

Перед облучением проводят стоматологическую подготовку. В период лечения контролируют питание, массу тела, боль и состояние слизистой. После терапии могут потребоваться логопед, специалист по глотанию и стоматолог-ортопед.

При выраженном нарушении приема пищи временно используют зондовое или гастростомическое питание. Это не означает отказа от обычной еды навсегда: способ поддержки выбирают на период, когда пациент не может безопасно получить необходимое количество белка и энергии.

Прогноз

На прогноз влияют стадия, глубина роста, вовлечение нижней челюсти, поражение лимфатических узлов и чистота краев резекции. Локализованную опухоль без регионарных метастазов обычно удается лечить эффективнее, чем распространенный процесс.

Наблюдение включает осмотр полости рта и шеи, а также исследования по клиническим показаниям. Стойкая боль, новое уплотнение, ухудшение глотания или увеличение лимфатического узла требуют внепланового обращения к врачу.

В первые месяцы после лечения врач также оценивает заживление, питание и функцию слюнных желез. После лучевой терапии сухость во рту повышает риск кариеса, поэтому необходимы фторпрофилактика, тщательная гигиена и регулярные стоматологические осмотры.

Профилактика

Основные меры включают полный отказ от табака, ограничение алкоголя, лечение заболеваний зубов и контроль предраковых изменений слизистой. Необходимо устранять детали протезов и острые края зубов, постоянно повреждающие ткани.

Универсального скринингового теста нет. Регулярный осмотр стоматолога и ранняя биопсия незаживающего участка помогают обнаружить болезнь на стадии, когда лечение обычно менее объемное.