Рак гортани

Что это такое

Рак гортани представляет собой злокачественную опухоль органа, который проводит воздух, участвует в образовании голоса и защищает дыхательные пути при глотании. В подавляющем большинстве случаев это плоскоклеточный рак слизистой оболочки. Заболевание отличается от рака глотки и щитовидной железы.

Гортань расположена между глоткой и трахеей и состоит из надскладочного, складочного и подскладочного отделов. Точное место начала опухоли влияет на первые симптомы, лимфатическое распространение, стадию и возможность сохранить голос.

Виды и классификация

• Рак голосовых складок. Часто рано вызывает стойкую осиплость и имеет менее богатый лимфоотток.
• Надскладочный рак. Может проявляться болью при глотании и раньше распространяться в лимфатические узлы шеи.
• Подскладочный рак. Встречается реже и способен долго не давать характерных жалоб.

Патоморфолог указывает плоскоклеточное строение и степень дифференцировки. Более редкие опухоли, включая аденокистозный рак, хондросаркому и нейроэндокринные варианты, требуют отдельной тактики.

Причины и факторы риска

• курение сигарет, сигар и трубки;
• злоупотребление алкоголем, особенно в сочетании с табаком;
• профессиональный контакт с некоторыми пылями и химическими веществами;
• ранее перенесенная опухоль головы и шеи;
• возраст и длительное воздействие канцерогенов.

В отличие от рака ротоглотки, связь большинства опухолей гортани с HPV не является ведущей и не меняет стадирование тем же образом. Хронический ларингит и голосовая нагрузка сами по себе не считаются причиной рака, но могут маскировать осиплость.

Симптомы

Наиболее характерным признаком опухоли голосовой складки является осиплость, сохраняющаяся более нескольких недель. Возможны:

• ощущение инородного тела, боль или затруднение при глотании;
• боль, отдающая в ухо, при нормальном состоянии уха;
• стойкий кашель или кровь в мокроте;
• шумное дыхание и нарастающая одышка;
• увеличенный лимфатический узел на шее;
• потеря веса и слабость.

Стридор, выраженная нехватка воздуха и невозможность лежать из-за удушья требуют экстренного обеспечения дыхательных путей. Биопсию в такой ситуации планируют после стабилизации.

Диагностика

Осмотр и биопсия

ЛОР-онколог осматривает гортань гибким эндоскопом, оценивает подвижность голосовых складок и шею. Под наркозом выполняют прямую ларингоскопию с биопсией и определяют истинные границы. До биопсии важна оценка дыхательных путей.

Стадирование и функция

КТ шеи и грудной клетки с контрастом показывает хрящи, соседние ткани, лимфатические узлы и легкие. МРТ используют для уточнения распространения в мягкие ткани и хрящи. ПЭТ/КТ полезна при местнораспространенной болезни. До лечения оценивают глотание, голос, питание, зубы, легкие и способность перенести операцию или химиолучевую терапию.

Если питание уже нарушено, его поддержку начинают до радикального этапа. При планируемом облучении санируют очаги инфекции во рту и объясняют уход за слизистой. Логопед фиксирует исходный голос и глотание, обучает упражнениям. Такой этап не задерживает лечение, а снижает риск тяжелой аспирации и длительной зависимости от зонда.

Стадии

Правила категории T различаются для трех отделов. Учитывают размер и распространение, подвижность голосовой складки, прорастание хрящей и выход за пределы гортани. N описывает узлы шеи, M означает отдаленные метастазы.

Небольшая опухоль с сохранной подвижностью часто относится к ранней стадии. Фиксация гортани, разрушение хряща или распространение в щитовидную железу и мягкие ткани может означать местнораспространенный процесс. Стадия и сохранность функции обсуждаются отдельно.

Лечение

Ранний рак

Малые опухоли лечат одним радикальным методом: эндоскопической или частичной операцией либо лучевой терапией. Выбор зависит от локализации, ожидаемого голоса, глотания, доступа к последующему наблюдению и опыта центра. Сочетать все методы при ранней стадии обычно не требуется.

Сохранение гортани

При многих опухолях III и части IV стадии применяют одновременную химиолучевую терапию с целью сохранить орган. Сохраненная анатомически гортань должна оставаться функциональной: до лечения оценивают аспирацию, разрушение хряща и необходимость трахеостомы.

Операция

При массивном прорастании хрящей, выраженной дисфункции или неэффективности химиолучевой терапии может потребоваться полное удаление гортани с постоянной трахеостомой. Голос восстанавливают голосовым протезом, пищеводной речью или электронным устройством. Узлы шеи лечат операцией и/или облучением по стадии.

После ларингэктомии дыхательный путь полностью отделен от рта и носа. Пациент дышит через стому и не может захлебнуться пищей обычным способом, но нуждается в увлажнении и фильтрации воздуха. Душ, плавание и экстренная вентиляция требуют специальных правил, которым обучают до выписки.

Прогноз

Ранний рак голосовых складок часто хорошо контролируется и выявляется благодаря осиплости. Прогноз ухудшают распространение за пределы гортани, поражение узлов, продолжающееся курение, выраженное нарушение питания и невозможность завершить лечение без длительных перерывов.

После терапии регулярно осматривают гортань и шею, контролируют легкие, щитовидную железу после облучения, глотание и питание. Усиление одышки, новая боль или узел требуют внеплановой оценки. Реабилитация голоса начинается до операции и продолжается после нее.

Профилактика

Главная мера состоит в отказе от табака и ограничении алкоголя. Отказ после диагноза снижает осложнения и риск второй опухоли головы, шеи или легких. На вредном производстве необходимы вентиляция и средства защиты.

Популяционного скрининга нет. Осиплость, которая не проходит, особенно у курящего человека, требует эндоскопического осмотра, а не повторных курсов антибиотиков или ингаляций без визуализации.