Рак кардиального отдела желудка

Что это такое

Рак кардиального отдела желудка представляет собой злокачественную опухоль верхней части желудка рядом с местом перехода пищевода. Чаще всего это аденокарцинома. Из-за близости двух органов для определения тактики важно установить, где расположен центр опухоли и насколько высоко она распространяется в пищевод.

Опухоли пищеводно-желудочного перехода классифицируют по анатомическому положению. Часть из них стадируют и лечат как рак пищевода, часть как рак желудка. Окончательное решение принимает консилиум после эндоскопии и визуализации.

Виды и классификация

По отношению к пищеводно-желудочному переходу

• Опухоль дистального пищевода. Центр расположен выше перехода, но образование может прорастать кардию.
• Истинная опухоль перехода. Центр находится непосредственно в зоне соединения пищевода и желудка.
• Субкардиальная опухоль желудка. Возникает ниже перехода и распространяется вверх.

В описании также указывают кишечный, диффузный или смешанный гистологический тип, степень дифференцировки и наличие поражения лимфатических и кровеносных сосудов.

Причины и факторы риска

Набор факторов отличается от рака нижних отделов желудка. Для опухолей кардии имеют значение состояния, связанные с пищеводно-желудочным рефлюксом и метаболическим риском.

• избыточная масса тела и абдоминальное ожирение;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• пищевод Барретта для опухолей, исходящих из дистального пищевода;
• курение;
• мужской пол и старший возраст;
• семейная предрасположенность;
• хронические изменения слизистой желудка для части субкардиальных опухолей.

Изжога очень распространена и обычно не связана с раком. Значение имеют длительное течение, нарушение глотания, анемия, потеря веса и другие тревожные признаки.

Симптомы

• затруднение прохождения сначала твердой, затем жидкой пищи;
• боль или дискомфорт за грудиной и в верхней части живота;
• раннее насыщение;
• срыгивание недавно съеденной пищи;
• изжога, которая изменила привычный характер;
• тошнота и рвота;
• необъяснимая потеря веса;
• железодефицитная анемия или признаки кровотечения.

Прогрессирующая дисфагия является особенно важным симптомом. Если пища действительно задерживается, не следует ограничиваться приемом средств от изжоги без эндоскопии.

Диагностика

Эндоскопия

Во время эзофагогастродуоденоскопии врач отмечает верхнюю и нижнюю границы, положение перехода и берет множественные биопсии. Патологоанатом подтверждает аденокарциному. При распространенном процессе выполняют исследование биомаркеров, способных повлиять на системную терапию.

Стадирование

КТ грудной клетки, живота и таза оценивает лимфатические узлы, печень, легкие и брюшину. Эндоскопическое УЗИ помогает определить глубину и регионарные узлы при отсутствии явных отдаленных метастазов. ПЭТ/КТ полезна для поиска скрытого распространения у части пациентов. Если опухоль рассматривают как желудочную и планируют радикальное лечение, может потребоваться диагностическая лапароскопия.

Оценка состояния

До лечения контролируют питание, степень дисфагии, функцию сердца, легких и почек. При выраженном нарушении приема пищи способ нутритивной поддержки выбирают так, чтобы не помешать будущей операции.

Стадии

Система стадирования зависит от точного положения центра и распространения. Категория T характеризует глубину прорастания стенки и соседних структур, N отражает регионарные лимфатические узлы, M указывает на отдаленные метастазы.

Лимфатический отток возможен как в средостение, так и в верхнюю часть брюшной полости. Поэтому объем визуализации и удаления лимфатических узлов отличается от операции при раке нижнего отдела желудка.

Лечение

Периоперационная терапия и операция

Для многих резектабельных аденокарцином применяют химиотерапию до и после операции. Хирургическое вмешательство может включать удаление верхней части или всего желудка с нижним отделом пищевода либо резекцию пищевода и кардии. Доступ и объем лимфодиссекции определяют по расположению опухоли.

Цель операции состоит в удалении опухоли единым блоком с отрицательными краями. Если образование распространяется высоко по пищеводу, недостаточная длина резекции повышает риск положительного края, поэтому планирование проводят по данным эндоскопии и визуализации.

Химиолучевая терапия

Для опухолей, классифицированных как рак пищеводно-желудочного перехода или пищевода, одним из вариантов может быть химиолучевая терапия до операции. После вмешательства дополнительное лечение зависит от исходной схемы и патоморфологического ответа.

Распространенное заболевание

При метастазах используют системное лечение с учетом HER2, PD-L1, MSI/dMMR, CLDN18.2 и других доступных маркеров. При тяжелой дисфагии рассматривают стент, облучение, эндоскопическое расширение или питание через альтернативный доступ. Метод выбирают с учетом ожидаемой терапии.

Прогноз

На прогноз влияют стадия, поражение лимфатических узлов, возможность полного удаления и ответ на предоперационную терапию. Значительное уменьшение или исчезновение жизнеспособной опухоли в операционном препарате связано с более благоприятным течением.

После лечения контролируют питание, массу тела, анемию и симптомы. После резекции желудка или пищевода меняется объем и скорость приема пищи, поэтому пациенту необходимы небольшие частые порции и наблюдение нутритивного специалиста.

Профилактика

Снизить риск помогают отказ от курения, поддержание нормальной массы тела и лечение выраженного рефлюкса. Пациенты с пищеводом Барретта наблюдаются по специальной программе, которая зависит от наличия и степени дисплазии.

Универсального скрининга опухолей кардии нет. Гастроскопия необходима при прогрессирующей дисфагии, кровотечении, необъяснимой анемии и потере веса.