Рак мочеточника
Что это такое
Рак мочеточника развивается во внутренней оболочке трубки, по которой моча поступает из почечной лоханки в мочевой пузырь. Большинство опухолей имеет уротелиальное строение и относится к раку верхних мочевыводящих путей.
Уротелий непрерывно выстилает лоханку, оба мочеточника, пузырь и часть уретры. Поэтому после лечения одного очага необходимо наблюдать всю мочевую систему, особенно мочевой пузырь.
Виды и классификация
Основной тип, уротелиальная карцинома низкой или высокой степени злокачественности. Реже встречаются плоскоклеточная карцинома, аденокарцинома и другие опухоли. Возможны смешанные варианты с плоскоклеточной или железистой дифференцировкой.
До операции определяют низкий или высокий риск инвазии. Учитывают степень по биопсии, цитологию, размер, множественность, гидронефроз и признаки прорастания на КТ. Низкий риск позволяет рассматривать сохранение почки и мочеточника.
Причины и факторы риска
Ведущий фактор, курение. Риск повышают контакт с ароматическими аминами на производстве, аристолохиевая кислота в некоторых растительных средствах и ранее перенесенный уротелиальный рак мочевого пузыря.
Синдром Линча особенно связан с опухолями мочеточника и лоханки. Молодой возраст, множественные опухоли и семейные случаи рака кишечника или эндометрия служат поводом для генетической оценки.
Симптомы
Наиболее частый признак, кровь в моче, видимая или обнаруженная в анализе. Сужение просвета вызывает гидронефроз, приступообразную или постоянную боль в боку, повторные инфекции и снижение функции почки.
При распространенном процессе возможны слабость, снижение веса, отек ноги и постоянная боль. Исчезнувшая гематурия не отменяет обследование.
Диагностика
КТ-урография показывает утолщение стенки, дефект наполнения и нарушение оттока. Цистоскопия необходима для исключения одновременной опухоли мочевого пузыря. Цитология мочи лучше выявляет высокозлокачественные клетки.
Уретероскопия позволяет осмотреть образование, взять биопсию и селективную цитологию. Малая биопсия не всегда точно отражает глубину, поэтому врач сопоставляет ее с КТ и эндоскопической картиной. КТ грудной клетки и живота выполняют при высоком риске или подозрении на метастазы.
Стадии
Ta и Tis ограничены поверхностным уротелием. T1 означает инвазию подэпителиальной соединительной ткани, T2, мышечного слоя. При T3 опухоль выходит в окружающую мочеточник жировую клетчатку, при T4, прорастает соседние органы.
Отдельно оценивают регионарные лимфоузлы и отдаленные метастазы. Высокая степень на биопсии повышает вероятность более глубокой стадии.
Лечение
Небольшую низкозлокачественную опухоль можно удалить уретероскопически лазером. Для очага в нижней трети возможна сегментарная резекция мочеточника с повторным соединением или пересадкой его в мочевой пузырь. Органосохраняющий подход требует регулярных уретероскопий.
При высоком риске стандартом служит нефруретерэктомия с удалением почки, всего мочеточника и участка пузыря вокруг устья. Платиновую химиотерапию рассматривают до или после операции при инвазивном процессе. Однократное внутрипузырное введение препарата после операции снижает риск нового очага в пузыре.
При метастазах применяют системное лечение уротелиального рака: платиновые схемы, иммунотерапию, конъюгаты антител и таргетные препараты при подходящих изменениях FGFR.
Прогноз
Поверхностная низкозлокачественная опухоль часто успешно контролируется, но способна рецидивировать. Высокая степень, глубокая инвазия, поражение лимфоузлов и гидронефроз ухудшают прогноз.
После лечения регулярно осматривают мочевой пузырь, визуализируют противоположный верхний тракт, а после органосохранения повторяют уретероскопию. Наблюдение продолжается много лет.
Профилактика
Отказ от курения, защита от ароматических аминов и отказ от средств с аристолохиевой кислотой уменьшают риск. Лечение камней и инфекции важно для функции почки, хотя не устраняет все причины рака.
При синдроме Линча план контроля индивидуален. Любая необъяснимая кровь в моче требует цистоскопии и оценки верхних мочевых путей.
