Рак нёбной миндалины

Что это такое

Рак небной миндалины представляет собой злокачественную опухоль лимфоидной ткани боковой стенки ротоглотки. Чаще всего это плоскоклеточный рак. Значительная часть современных случаев связана с онкогенными типами вируса папилломы человека.

Миндалина имеет глубокие крипты, поэтому небольшой первичный очаг может быть почти незаметным. Первым проявлением нередко становится кистозный метастаз в лимфатическом узле на шее.

Виды и классификация

• HPV-ассоциированный плоскоклеточный рак. Обычно имеет выраженную экспрессию p16 и в среднем более благоприятный прогноз.
• HPV-негативный плоскоклеточный рак. Чаще связан с курением и алкоголем.
• Другие опухоли. В миндалине могут возникать лимфома, опухоль малой слюнной железы и редкие новообразования.

Лимфому лечат иначе, чем карциному, поэтому асимметрия миндалин не является основанием начинать терапию без исследования ткани.

Причины и факторы риска

• инфекция онкогенными типами ВПЧ;
• курение;
• регулярное употребление алкоголя;
• иммунодефицит;
• ранее перенесенная опухоль головы и шеи;
• длительный стаж воздействия табака даже при HPV-положительной опухоли.

HPV-инфекция распространена и обычно исчезает самостоятельно. Опухоль развивается у небольшой части инфицированных спустя годы. Диагноз не позволяет определить давность или обстоятельства заражения.

Симптомы

• увеличение или асимметрия одной миндалины;
• язва или белесоватое разрастание;
• односторонняя боль в горле;
• боль с отдачей в ухо;
• затруднение глотания;
• неприятный запах изо рта;
• примесь крови в слюне;
• ограничение открывания рта;
• безболезненный узел на шее.

Острый тонзиллит обычно сопровождается температурой и двусторонними воспалительными изменениями и уменьшается на фоне лечения. Стойкая односторонняя асимметрия требует повторной оценки.

Диагностика

Врач осматривает ротоглотку, пальпирует миндалину и шею, выполняет гибкую эндоскопию. Небольшая опухоль может находиться внутри крипты, поэтому при метастазе неясного происхождения требуется целенаправленный поиск.

Морфологическое подтверждение

Проводят биопсию очага, удаление подозрительной миндалины или исследование лимфатического узла. Для плоскоклеточного рака определяют p16. Если результаты не соответствуют клинической картине, используют дополнительные методы выявления HPV.

Определение распространенности

КТ или МРТ оценивает миндалину, корень языка, мягкое небо, жевательные мышцы и лимфатические узлы. ПЭТ/КТ применяют при распространенном процессе или поиске скрытого первичного очага. КТ грудной клетки помогает исключить отдаленные метастазы и вторую опухоль.

Стадии

Рак небной миндалины стадируют как рак ротоглотки. Для p16-положительных и p16-отрицательных опухолей действуют разные группировки стадий. Оценивают размер и местное распространение первичного очага, лимфатические узлы и отдаленные метастазы.

При HPV-ассоциированном заболевании крупный узел на шее не всегда означает столь же неблагоприятный прогноз, как при HPV-негативной опухоли. Тем не менее регионарные метастазы требуют полноценного лечения.

Лечение

Лучевая терапия

Небольшую опухоль можно лечить лучевой терапией с воздействием на необходимые лимфатические зоны. При распространенном процессе облучение обычно сочетают с химиотерапией. Высокоточное планирование помогает уменьшить дозу на слюнные железы и другие здоровые ткани.

Хирургическое лечение

Альтернативой для отобранных пациентов является трансоральное удаление опухоли с шейной лимфодиссекцией. По результатам исследования препарата может потребоваться послеоперационное облучение. Если заранее высока вероятность сочетания операции, лучевой и химиотерапии, команда оценивает, не будет ли первичное химиолучевое лечение менее травматичным.

Рецидивное и метастатическое заболевание

Рассматривают операцию, повторное облучение или системную терапию. Иммунопрепараты и химиотерапию выбирают с учетом PD-L1, предыдущего лечения и состояния пациента.

Реабилитация

До лечения проводят стоматологическую подготовку и оценку глотания. Во время терапии важно поддерживать питание и выполнять рекомендованные упражнения, чтобы уменьшить позднее нарушение подвижности языка и глотки.

Прогноз

HPV-ассоциированная опухоль в среднем лучше отвечает на лечение. Прогноз также зависит от стадии, курения, общего состояния и завершения запланированной терапии. Самостоятельное снижение дозы или отказ от компонента лечения ухудшает вероятность контроля заболевания.

После лечения врач осматривает ротоглотку и шею, оценивает результаты контрольной визуализации. Длительное наблюдение включает контроль зубов, щитовидной железы, сухости во рту и глотания.

Профилактика

Вакцинация против ВПЧ предупреждает заражение наиболее опасными типами вируса. Отказ от табака и ограничение алкоголя снижают риск HPV-негативных опухолей и улучшают общий прогноз.

Скринингового анализа мазка для рака миндалины не существует. Осмотр необходим при стойкой асимметрии, односторонней боли или новом узле на шее.