Рак ободочной кишки

Что это такое

Рак ободочной кишки представляет собой злокачественную опухоль основной части толстого кишечника между слепой и сигмовидной кишкой. К ободочной кишке относятся восходящий отдел, печеночный изгиб, поперечный отдел, селезеночный изгиб и нисходящий отдел. Большинство опухолей является аденокарциномами слизистой оболочки.

Страница не включает рак прямой кишки, поскольку анатомия таза, роль МРТ и лучевой терапии делают его отдельным заболеванием с другой тактикой. Точная локализация опухоли ободочной кишки влияет на симптомы, объем операции, кровоснабжение удаляемого сегмента и выбор лекарств при метастатическом процессе.

Виды и классификация

• Правосторонний рак. Включает слепую, восходящую кишку, печеночный изгиб и часть поперечной кишки.
• Левосторонний рак. Поражает часть поперечной, селезеночный изгиб и нисходящую кишку.
• Синхронные опухоли. Одновременно присутствуют два или более независимых очага.

По строению выделяют обычную, муцинозную, перстневидноклеточную и более редкие формы аденокарциномы. Важны степень дифференцировки, почкование опухоли, сосудистая и периневральная инвазия. Проверка MSI/dMMR необходима независимо от возраста: она помогает оценить наследственный риск и может повлиять на лечение.

Причины и факторы риска

Опухоль часто развивается в результате последовательного накопления изменений в клетках полипа. Риск повышают:

• аденоматозные и крупные зубчатые полипы;
• возраст и перенесенный колоректальный рак;
• рак или значимые полипы у близкого родственника;
• синдром Линча и семейный аденоматозный полипоз;
• длительный язвенный колит или болезнь Крона толстой кишки;
• курение, алкоголь, ожирение, малоподвижность;
• избыток переработанного мяса и недостаток пищевых волокон.

Полип не является раком, и не каждый полип становится злокачественным. Его удаление во время колоноскопии позволяет прервать этот процесс до появления инвазивной опухоли.

Симптомы

Правосторонняя опухоль может долго расти без выраженного сужения и проявиться железодефицитной анемией, слабостью, одышкой или скрытой кровью в кале. При левостороннем расположении чаще возникают:

• запоры, учащение стула или их чередование;
• уменьшение диаметра стула и чувство неполного опорожнения;
• видимая кровь или слизь;
• схваткообразная боль и вздутие;
• потеря аппетита и массы тела.

Полная непроходимость проявляется нарастающей болью, рвотой, вздутием и отсутствием стула и газов. Это неотложное состояние. Хроническую анемию у взрослого также нельзя корректировать только препаратами железа без поиска источника кровопотери.

Диагностика

Колоноскопия и морфология

Колоноскопия с биопсией подтверждает диагноз и позволяет осмотреть остальные отделы толстой кишки. Положение опухоли отмечают в протоколе, иногда наносят эндоскопическую метку для хирурга. Если сужение непроходимо, полный осмотр проводят с помощью КТ-колонографии или после восстановления проходимости.

Стадирование

КТ грудной клетки, живота и таза оценивает регионарные узлы, печень, легкие и брюшину. МРТ печени используют для уточнения очагов и планирования операции на метастазах. До лечения определяют РЭА, общий анализ крови, функции печени и почек. РЭА полезен для наблюдения, но нормальное значение не исключает рак.

В опухоли определяют MMR-белки либо MSI. При метастатическом заболевании исследуют RAS, BRAF и дополнительные мишени в зависимости от клинической ситуации.

Качественное заключение колоноскопии и КТ должно содержать не только слово «опухоль», но и точную локализацию, протяженность, осложнения и отношение к соседним структурам. Перед плановой операцией важно оценить всю толстую кишку. Если это невозможно из-за сужения, обследование оставшихся отделов не отменяют, а переносят на безопасный срок после восстановления проходимости.

Стадии

Категория T показывает глубину прорастания стенки и соседних структур, N отражает метастазы в регионарных лимфатических узлах, M означает отдаленные очаги. I стадия ограничена стенкой, II выходит за мышечный слой без поражения узлов, III включает регионарные узлы, IV характеризуется отдаленным распространением.

После операции патоморфолог уточняет стадию по препарату. Достаточное исследование лимфатических узлов важно для точности оценки. К факторам высокого риска относят непроходимость или перфорацию, низкую дифференцировку в определенных молекулярных подтипах, сосудистую инвазию, близкий край и некоторые другие признаки.

Лечение

Радикальная операция

Хирург удаляет сегмент ободочной кишки вместе с брыжейкой, питающими сосудами и регионарными лимфатическими узлами. Объем зависит от расположения и может соответствовать правосторонней или левосторонней гемиколэктомии либо другой онкологически обоснованной резекции. Кишечную непрерывность обычно восстанавливают анастомозом.

Послеоперационная терапия

При III стадии большинству пациентов рекомендуют химиотерапию после восстановления. При II стадии польза зависит от факторов риска и MSI/dMMR. При I стадии дополнительная химиотерапия обычно не требуется. Лучевую терапию при локализованном раке ободочной кишки рутинно не применяют.

Метастазы и осложнения

При IV стадии лекарственную схему подбирают по молекулярному профилю и общему состоянию. Ограниченные метастазы в печени или легких у части пациентов можно удалить. При непроходимости используют срочную операцию или, для некоторых локализаций, эндоскопический стент как временное либо паллиативное решение.

После операции ранняя активизация, профилактика тромбозов, обезболивание и постепенное восстановление питания являются частью лечения. Большинство пациентов после заживления возвращается к обычному рациону. Стойкое учащение стула, потеря веса или слабость требуют коррекции, но строгая пожизненная диета без индивидуальных показаний не нужна.

Прогноз

Наиболее важными факторами являются стадия, радикальность операции, число пораженных узлов, наличие метастазов и молекулярные свойства опухоли. При раннем выявлении вероятность длительного контроля и излечения высока. При метастазах прогноз индивидуален и зависит в том числе от возможности удалить все видимые очаги.

После лечения наблюдение включает осмотры, РЭА, КТ и колоноскопию по графику. Частота обследований меняется со временем и зависит от стадии. Новый симптом между визитами является основанием обратиться раньше.

Профилактика

Скрининг позволяет обнаружить кровь в кале, удалить предраковые полипы или выявить опухоль на ранней стадии. Используют регулярные анализы кала и колоноскопию. Конкретный возраст начала и интервал зависят от действующей программы, семейного анамнеза и результатов предыдущих исследований.

Дополнительную пользу приносят физическая активность, нормальная масса тела, отказ от курения, умеренное употребление алкоголя и рацион с достаточным количеством овощей, цельных злаков и других источников клетчатки. Людям высокого риска требуется более раннее и частое эндоскопическое наблюдение.