Рак полости носа и придаточных пазух

Что это такое

Рак полости носа и придаточных пазух объединяет редкие злокачественные опухоли носовой полости, верхнечелюстных, решетчатых, лобных и клиновидных пазух. Чаще встречается плоскоклеточный рак, но в этой области возникает много других гистологических типов, поэтому название по локализации не заменяет биопсию.

Пазухи окружены глазницей, основанием черепа, мозгом, черепными нервами и полостью рта. Опухоль может долго расти внутри скрытого пространства и проявиться после выхода в соседние структуры.

Виды и классификация

• Плоскоклеточный рак. Наиболее частый эпителиальный вариант.
• Опухоли слюнного типа. Включают аденокистозный и мукоэпидермоидный рак.
• Синоназальная недифференцированная карцинома. Агрессивная редкая опухоль.
• Эстезионейробластома. Возникает из обонятельной зоны и имеет отдельное стадирование.
• Меланома, лимфома и саркома. Лечатся по своим правилам.

Некоторые плоскоклеточные опухоли связаны с HPV. Инвертированная папиллома является доброкачественным, но рецидивирующим образованием и иногда содержит рак.

Причины и факторы риска

• профессиональное воздействие древесной и кожевенной пыли;
• контакт с никелем, хромом и некоторыми химическими веществами;
• курение для части гистологических типов;
• HPV для отдельной доли плоскоклеточных опухолей;
• ранее проведенное облучение;
• инвертированная папиллома.

Хронический синусит сам по себе редко является причиной рака. Опасна односторонняя симптоматика, которая сохраняется или прогрессирует несмотря на лечение.

Симптомы

• стойкая заложенность только одной половины носа;
• повторные носовые кровотечения или кровянистые выделения;
• снижение обоняния;
• боль, онемение щеки, расшатывание верхних зубов;
• выпячивание глаза, двоение или ухудшение зрения;
• головная боль, изменение формы лица;
• узел на шее.

Внезапное ухудшение зрения, ограничение движений глаза, сильная головная боль или неврологические симптомы требуют срочной оценки распространения.

Диагностика

Эндоскопия и биопсия

ЛОР-онколог осматривает полость носа эндоскопом и берет ткань из безопасного участка. Сильно кровоснабжаемое образование или подозрение на связь с основанием черепа требуют предварительной визуализации. Патоморфолог использует иммуногистохимию и молекулярные тесты для точного редкого типа.

КТ и МРТ

КТ лучше показывает разрушение костей, МРТ оценивает глазницу, твердую мозговую оболочку, нервы и мягкие ткани. КТ грудной клетки и ПЭТ/КТ применяют по стадии и гистологии. Перед лечением проверяют зрение, слух, зубы, питание и функцию черепных нервов.

Биопсийный путь и гемостаз имеют значение при сосудистой опухоли. Если образование в верхних отделах носа связано с основанием черепа, до манипуляции исключают менингоцеле и другие состояния, при которых обычная щипцовая биопсия опасна. Снимки должны просматривать ЛОР-хирург и специалист по нейрорадиологии.

Стадии

Правила TNM различаются для верхнечелюстной пазухи и полости носа с решетчатым лабиринтом. Учитывают разрушение костных стенок, глазницу, основание черепа, черепные нервы, лимфатические узлы и метастазы. Для других гистологий могут использоваться отдельные системы.

Низкая частота поражения узлов не означает, что шею никогда не лечат профилактически. Решение зависит от места, T-категории и морфологии.

Лечение

Операция и облучение

Для большинства резектабельных эпителиальных опухолей применяют хирургическое удаление с послеоперационной лучевой терапией. Доступ может быть эндоскопическим через нос, открытым или комбинированным краниофациальным. Цель состоит в отрицательных краях при сохранении глаза и мозга, когда это безопасно.

Органосохранный подход

При отдельных местнораспространенных опухолях используют лекарственную терапию до основного этапа, чтобы оценить чувствительность и возможность сохранить глаз. Нерезектабельный процесс лечат химиолучевой терапией или облучением по гистологии. Меланома, лимфома, саркома и эстезионейробластома требуют собственных схем.

После большой резекции может понадобиться реконструкция лица, неба или основания черепа. Стоматологическая и зрительная реабилитация планируется до лечения.

При близости к зрительным нервам современное планирование облучения балансирует вероятность контроля и риск потери зрения. Протонная терапия или другие высокоточные методы могут уменьшать дозу на критические структуры в отдельных случаях, но не заменяют правильный выбор общей стратегии и не гарантируют отсутствия поздних эффектов.

Прогноз

Прогноз зависит от гистологического типа, стадии, основания черепа, глазницы, краев и лимфатических узлов. Основной риск многих синоназальных опухолей состоит в местном рецидиве рядом с жизненно важными структурами. Первая радикальная попытка лечения особенно важна.

Наблюдение включает частую эндоскопию и МРТ или КТ. После облучения контролируют зрение, слух, состояние зубов, слизистой, щитовидной железы и гипофиза по полю лечения. Одностороннее кровотечение после терапии требует осмотра.

Профилактика

На производстве необходимы удаление древесной и кожевенной пыли, вентиляция, респираторы и соблюдение нормативов для химических веществ. Отказ от курения снижает общий риск опухолей дыхательных путей. Вакцинация против HPV предотвращает связанные с вирусом заболевания, хотя не все синоназальные раки.

Популяционного скрининга нет. Стойкая односторонняя заложенность, кровотечение или нарушение зрения требуют эндоскопии и визуализации, а не длительного лечения как обычного двустороннего синусита.