Рак прямой кишки

Что это такое

Рак прямой кишки представляет собой злокачественную опухоль конечного отдела толстой кишки, расположенного в малом тазу перед анальным каналом. В большинстве случаев это аденокарцинома слизистой оболочки. Заболевание относится к колоректальному раку, но требует отдельного подхода из-за тесного соседства с мочевым пузырем, предстательной железой, маткой, влагалищем, тазовыми нервами и сфинктером.

Точная высота опухоли и ее положение относительно брюшины и мезоректальной фасции влияют на лечение. Поэтому тактику нельзя определять только по заключению колоноскопии. Необходимы качественная МРТ малого таза и обсуждение на консилиуме до первой операции.

Виды и классификация

По расположению выделяют опухоли верхнего, среднего и нижнего отделов прямой кишки. Граница с сигмовидной кишкой и анальным каналом устанавливается по анатомическим ориентирам, а не только по расстоянию от края ануса.

• Аденокарцинома. Основной гистологический тип, включая муцинозный и перстневидноклеточный варианты.
• Ранний рак в полипе. Инвазивный очаг может быть полностью удален эндоскопически только при благоприятных признаках.
• Местнораспространенный рак. Выходит за стенку, угрожает фасциальному краю или поражает регионарные узлы.

Для всех опухолей исследуют MSI/dMMR. При метастазах определяют RAS, BRAF и другие маркеры, способные изменить выбор лекарств.

Причины и факторы риска

• аденоматозные и некоторые зубчатые полипы;
• колоректальный рак у близких родственников;
• синдром Линча и семейный аденоматозный полипоз;
• длительный язвенный колит или болезнь Крона;
• курение, ожирение, алкоголь и низкая физическая активность;
• избыток переработанного мяса и недостаток клетчатки.

Большинство случаев не связано с известным наследственным синдромом. Молодой возраст, множественные опухоли и характерный семейный анамнез служат поводом для консультации медицинского генетика.

Симптомы

На ранней стадии жалоб может не быть. Возможные проявления включают:

• алую или темную кровь в стуле;
• ложные позывы и чувство неполного опорожнения;
• учащение стула, запор либо их чередование;
• изменение формы каловых масс;
• боль в тазу, животе или при дефекации;
• анемию, слабость и потерю веса.

Кровотечение нельзя без обследования списывать на геморрой. Нарастающая боль, вздутие, рвота и прекращение стула могут означать непроходимость и требуют срочной помощи.

Диагностика

Эндоскопия и биопсия

Колоноскопия подтверждает опухоль, дает материал для морфологии и позволяет осмотреть остальную толстую кишку. Пальцевое исследование оценивает высоту, подвижность и отношение к сфинктеру. До лечения определяют РЭА, но нормальный уровень не исключает рак.

МРТ малого таза

МРТ описывает глубину роста, лимфатические узлы, фасциальный край, сосудистую инвазию и отношение к сфинктерному аппарату. КТ грудной клетки и живота используется для поиска метастазов. При ранней поверхностной опухоли полезно эндоректальное УЗИ. Исследование MSI/dMMR выполняют до выбора системной терапии.

Заключение МРТ должно быть структурированным и отвечать на вопросы хирурга и радиотерапевта. Если исследование выполнено без подходящего протокола, его иногда приходится повторять. До лечения также оценивают питание, уровень гемоглобина, функцию почек и сопутствующие заболевания. При угрозе непроходимости заранее обсуждают необходимость временной разгрузочной стомы, которая позволяет безопасно провести предоперационную терапию.

Стадии

TNM учитывает глубину прорастания, регионарные лимфатические узлы и отдаленные метастазы. I стадия обычно ограничена стенкой, II выходит за нее без поражения узлов, III включает регионарные узлы, IV означает отдаленное распространение.

Для плана важна не только цифра стадии. МРТ отдельно оценивает угрозу краю резекции, глубину выхода в мезоректальную клетчатку, экстрамуральную сосудистую инвазию и вовлечение соседних органов. После предоперационного лечения стадию уточняют повторно, а после операции оценивают патоморфологический ответ.

Лечение

Ранние опухоли

Некоторые благоприятные опухоли T1 можно удалить локально через анальный доступ. Если обнаружены глубокая инвазия, низкая дифференцировка, сосудистое поражение или положительный край, обычно требуется радикальная операция.

Местнораспространенный процесс

Для многих опухолей II и III стадии применяют химиотерапию и облучение до операции. Все лекарственное лечение может быть перенесено в предоперационный период. Затем выполняют резекцию с тотальным удалением мезоректума. Низкая передняя резекция позволяет сохранить сфинктер, когда это онкологически безопасно; при вовлечении сфинктера может потребоваться брюшно-промежностная операция с постоянной стомой.

При полном клиническом ответе неоперативное наблюдение возможно только у тщательно отобранных пациентов в опытном центре с очень строгим контролем. При метастазах лечение выбирают по молекулярному профилю и возможности локально удалить очаги.

Сохранение сфинктера не всегда означает сохранение хорошей функции. При выборе операции учитывают исходное удержание стула, расстояние до сфинктера, последствия облучения и ожидаемое качество жизни. Временную защитную стому обычно закрывают после подтверждения заживления соединения. Решение о постоянной стоме принимают не ради удобства хирурга, а когда безопасный функциональный анастомоз невозможен.

Прогноз

Прогноз определяется стадией, фасциальным краем, поражением узлов, сосудистой инвазией, молекулярными признаками и ответом на предоперационную терапию. Ранний рак часто излечим. При метастазах результат зависит от их локализации, количества и возможности полного местного лечения.

После терапии контролируют РЭА, выполняют КТ, колоноскопию и оценку прямой кишки по графику. Важна реабилитация: работа кишечника, функция мочевого пузыря, сексуальное здоровье и адаптация к временной или постоянной стоме являются полноценной частью лечения.

Частый стул и срочные позывы после низкой резекции называют синдромом низкой передней резекции. Он может уменьшаться со временем, а питание, лекарства, тренировка тазового дна и восстановительные методы помогают контролировать проявления. Пациенту не следует считать такие нарушения неизбежной платой за излечение и оставаться с ними без помощи.

Профилактика

Скрининг колоректального рака позволяет выявлять скрытую кровь, удалять предраковые полипы и находить опухоль до симптомов. Используют анализы кала и эндоскопические методы. Положительный анализ требует колоноскопии, но сам по себе не означает рак.

Риск снижают движение, нормальная масса тела, отказ от курения, ограничение алкоголя и переработанного мяса, достаточное количество клетчатки. При наследственном синдроме, воспалительном заболевании кишки или семейных случаях обследование начинают раньше по индивидуальной программе.