Рак ротоглотки

Что это такое

Рак ротоглотки представляет собой злокачественную опухоль среднего отдела глотки. К ротоглотке относятся небные миндалины, корень языка, мягкое небо, боковые и задняя стенки глотки. Большинство опухолей имеет плоскоклеточное строение.

Существуют две основные биологические группы: HPV-ассоциированный рак и опухоль, не связанная с вирусом папилломы человека. Первая группа чаще возникает в миндалинах и корне языка и в среднем лучше отвечает на лечение. Это различие учитывают при стадировании, но оно не означает, что HPV-положительную опухоль можно лечить менее интенсивно вне утвержденного протокола.

Виды и классификация

По локализации

• Рак небной миндалины. Может выглядеть как асимметрия или язва одной миндалины.
• Рак корня языка. Нередко скрыт в лимфоидной ткани и проявляется метастазом на шее.
• Рак мягкого неба. Может нарушать речь и глотание.
• Рак стенок ротоглотки. Часто вызывает боль в горле и ухе.

По вирусному статусу

Для плоскоклеточного рака ротоглотки исследуют белок p16. Его выраженная экспрессия используется как суррогатный признак HPV-ассоциации. При определенных ситуациях выполняют прямое исследование вирусной ДНК или РНК.

Причины и факторы риска

• инфекция онкогенными типами ВПЧ;
• курение;
• регулярное употребление алкоголя;
• сочетание табака и алкоголя;
• иммунодефицит;
• ранее перенесенная опухоль головы и шеи.

HPV передается при тесном контакте, однако заражение очень распространено, а рак развивается редко. Болезнь может возникнуть спустя много лет после инфекции. По диагнозу невозможно установить время заражения или источник передачи.

Симптомы

• стойкая односторонняя боль в горле;
• боль или затруднение при глотании;
• ощущение инородного тела;
• боль с отдачей в ухо при нормальной картине самого уха;
• асимметрия миндалин;
• изменение голоса;
• затруднение открывания рта;
• кровь в слюне;
• безболезненный узел на шее.

Кистозный метастаз HPV-ассоциированного рака иногда ошибочно принимают за врожденную кисту шеи. Новый боковой узел у взрослого человека должен рассматриваться как потенциально опухолевый до завершения обследования.

Диагностика

Врач осматривает ротоглотку и выполняет гибкую эндоскопию. Корень языка и глубокие отделы миндалины могут быть плохо видны, поэтому небольшой первичный очаг иногда обнаруживают только при осмотре под наркозом или с помощью ПЭТ/КТ.

Биопсия

Материал получают из первичного очага или лимфатического узла. При метастазе на шее тонкоигольная пункция может быть недостаточной, особенно если узел кистозный. Тогда выполняют повторную пункцию, трепан-биопсию или хирургическое исследование по плану онкологической команды.

Визуализация и поиск первичного очага

МРТ или КТ головы и шеи определяет размеры и состояние лимфатических узлов. ПЭТ/КТ полезна при местно-распространенном процессе и невыявленном первичном очаге. Если источник метастаза не найден, могут выполнить удаление миндалин и исследование корня языка.

Стадии

Для p16-положительного и p16-отрицательного рака применяют разные группировки стадий. В обеих системах оценивают первичную опухоль, лимфатические узлы и отдаленные метастазы, но одинаковая распространенность может соответствовать разным номерам стадии.

HPV-положительные опухоли способны рано давать крупные шейные метастазы и при этом сохранять относительно благоприятный прогноз. Поэтому внешний размер узла не следует интерпретировать без учета полной стадии и вирусного статуса.

Лечение

Ранние стадии

При небольшом очаге применяют лучевую терапию или трансоральное хирургическое удаление. Одновременно лечат лимфатические зоны шеи. Выбор зависит от расположения, ожидаемого влияния на глотание и вероятности того, что после операции все равно потребуется облучение.

Местно-распространенный процесс

Стандартным вариантом часто является одновременная химиолучевая терапия. Альтернативой для резектабельной опухоли может быть операция с шейной лимфодиссекцией и последующим облучением. Если в препарате обнаружены наиболее неблагоприятные признаки, послеоперационную лучевую терапию сочетают с химиотерапией.

Распространенное заболевание

При рецидиве оценивают возможность операции или повторного облучения. При метастазах используют системное лечение, включая иммунопрепараты, химиотерапию и таргетные препараты по показаниям. Схему подбирают с учетом PD-L1, предыдущей терапии и состояния пациента.

Сохранение функции

До лечения оценивают зубы, питание, речь и глотание. Упражнения для мышц глотки желательно начинать до появления выраженных нарушений и продолжать во время терапии под контролем специалиста.

Прогноз

Прогноз зависит от HPV-статуса, стадии, стажа курения, состояния пациента и ответа на терапию. HPV-ассоциированный рак в среднем имеет лучший прогноз, но курение ухудшает результаты и повышает риск второй опухоли.

После лечения проводят осмотры и визуализацию по графику. Врач контролирует щитовидную железу, зубы, сухость во рту, питание и глотание. ПЭТ/КТ после химиолучевой терапии выполняют в установленный срок, поскольку слишком раннее исследование может дать ложноположительный результат.

Профилактика

Вакцинация против ВПЧ снижает риск инфекции онкогенными типами вируса и связанных с ними заболеваний. Наибольшая эффективность достигается до начала контакта с вирусом. Отказ от курения и ограничение алкоголя дополнительно уменьшают риск.

Популяционного скрининга нет. Стойкая односторонняя боль в горле, асимметрия миндалин или новый узел на шее требуют осмотра оториноларинголога.