Рак шейки матки

Что это такое

Рак шейки матки представляет собой злокачественную опухоль, которая развивается из клеток влагалищной части шейки матки или цервикального канала. Заболеванию обычно предшествуют длительно существующие предраковые изменения. Они не всегда переходят в рак, но требуют наблюдения и лечения по показаниям.

Основная причина заболевания связана с персистирующей инфекцией вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска. Сам факт обнаружения ВПЧ не означает наличие рака: у большинства людей иммунная система со временем подавляет инфекцию. Опасность возникает, когда вирус сохраняется годами и вызывает последовательные изменения клеток.

Виды и классификация

Чаще всего встречается плоскоклеточный рак, возникающий в зоне трансформации шейки матки. Второй по частоте вариант, аденокарцинома, формируется из железистых клеток цервикального канала. Реже диагностируют аденосквамозный, нейроэндокринный и другие гистологические типы.

В заключении патоморфолога указывают тип опухоли, степень дифференцировки, глубину инвазии, наличие опухолевых клеток в лимфатических и кровеносных сосудах. Для некоторых опухолей уточняют связь с ВПЧ. Эти характеристики вместе со стадией влияют на выбор операции, лучевой и лекарственной терапии.

Причины и факторы риска

Ведущий фактор риска, длительная инфекция онкогенными типами ВПЧ. Вероятность персистенции повышают курение, иммунодефицитные состояния, отсутствие регулярного скрининга и несвоевременное лечение выраженных предраковых изменений. Раннее начало половой жизни и большое число половых партнеров влияют на вероятность контакта с ВПЧ, но не являются непосредственной причиной опухоли.

Заболевание не связано с недостаточной гигиеной и не является следствием поведения конкретной женщины. Рак может возникнуть и при отсутствии очевидных факторов риска, поэтому профилактические обследования нужны даже при хорошем самочувствии.

Симптомы

На ранней стадии жалоб может не быть. Наиболее характерные признаки:

• кровянистые выделения после полового контакта;
• кровотечение между менструациями или после наступления менопаузы;
• водянистые, сукровичные или неприятно пахнущие выделения;
• боль внизу живота, тазу или во время полового контакта.

При распространенном процессе возможны отек ноги, боль в пояснице, нарушение мочеиспускания или работы кишечника. Эти симптомы встречаются и при доброкачественных заболеваниях, однако любое необычное кровотечение требует осмотра гинеколога.

Диагностика

Диагноз подтверждают только исследованием ткани. Врач выполняет гинекологический осмотр, кольпоскопию и прицельную биопсию. Если очаг расположен в канале или материал недостаточен, проводят выскабливание цервикального канала либо диагностическую конизацию. Цитология и ВПЧ-тест предназначены прежде всего для скрининга и сами по себе не подтверждают инвазивный рак.

После подтверждения диагноза оценивают распространенность. Обычно применяют МРТ малого таза, КТ грудной клетки и брюшной полости, по показаниям ПЭТ/КТ, цистоскопию или ректоскопию. До лечения проверяют функцию почек и общее состояние. План формирует команда с участием онкогинеколога, радиотерапевта и химиотерапевта.

Стадии

Стадию определяют по системе FIGO. При I стадии опухоль ограничена шейкой матки. При II стадии она выходит за пределы шейки, но не достигает стенки таза и нижней трети влагалища. III стадия включает поражение нижней трети влагалища, стенки таза, нарушение оттока мочи или метастазы в регионарных лимфоузлах. IV стадия означает прорастание слизистой мочевого пузыря или прямой кишки либо отдаленные метастазы.

Размер опухоли и состояние лимфоузлов имеют большое значение даже внутри одной стадии. Стадия после начала лечения не меняется, а дальнейшее распространение описывают как прогрессирование или рецидив.

Лечение

При микроинвазивном и части раннего рака возможны конизация, удаление шейки с сохранением матки или гистерэктомия. Объем операции зависит от размера и глубины инвазии, лимфоваскулярной инвазии, желания сохранить беременность и состояния лимфоузлов. Органосохраняющий вариант допустим только при строгих критериях и последующем наблюдении.

Для местнораспространенного процесса стандартом обычно служит сочетанная лучевая терапия с одновременным введением препаратов платины и обязательной брахитерапией. Брахитерапия подводит дозу непосредственно к опухоли и не должна без оснований заменяться одним дистанционным облучением.

При отдаленных метастазах применяют системную терапию. Схема может включать платиновый препарат, таксан, антиангиогенную или иммунную терапию с учетом гистологии, экспрессии PD-L1, предыдущего лечения и противопоказаний. Для контроля боли, кровотечения и других симптомов используют лучевые и поддерживающие методы.

Прогноз

Прогноз наиболее благоприятен при небольшом очаге, ограниченном шейкой матки, и отсутствии метастазов в лимфоузлах. На результат влияют стадия, размер, гистологический тип, общее состояние и полнота проведенного лечения. Даже при распространенном процессе современные комбинации позволяют контролировать заболевание и уменьшать симптомы.

После лечения важно соблюдать график осмотров. Поводом для внепланового обращения становятся кровянистые выделения, стойкая тазовая или поясничная боль, отек ноги, кашель, необъяснимая потеря веса. Большинство подобных жалоб не означает рецидив, но требует оценки.

Профилактика

Наиболее эффективны вакцинация против ВПЧ и регулярный цервикальный скрининг. Вакцина предотвращает заражение наиболее опасными типами вируса, но не лечит уже существующую инфекцию и не отменяет скрининг. Возраст начала и интервалы обследований определяются национальной программой и индивидуальным риском.

Отказ от курения уменьшает вероятность длительного сохранения ВПЧ. Выявленные предраковые изменения нужно наблюдать или лечить по заключению специалиста. При кровотечении после полового контакта или менопаузы не следует ждать очередного профилактического приема.