Рак сигмовидной кишки
Что это такое
Рак сигмовидной кишки представляет собой злокачественную опухоль S-образного отдела толстой кишки перед прямой кишкой. Чаще всего это аденокарцинома, возникающая из железистых клеток слизистой оболочки. Сигмовидная кишка расположена преимущественно в левой нижней части живота и имеет сравнительно узкий просвет, поэтому растущая опухоль нередко вызывает нарушение прохождения стула.
Хотя заболевание относится к раку ободочной кишки, его выделяют из-за частоты, характерных симптомов и особенностей операции. Опухоль ректосигмоидного отдела необходимо точно отграничить от рака верхнеампулярной прямой кишки, поскольку роль МРТ малого таза и предоперационного облучения зависит от реальной анатомической локализации.
Виды и классификация
По направлению роста опухоль может преимущественно суживать просвет, распространяться вдоль стенки или расти наружу. Кольцевидное сужение чаще приводит к непроходимости. Изъязвленная опухоль может кровоточить.
- Обычная аденокарцинома. Самый распространенный гистологический вариант.
- Муцинозная аденокарцинома. Содержит значительное количество внеклеточной слизи.
- Перстневидноклеточный и другие редкие варианты. Требуют точного морфологического заключения.
Для всех опухолей толстой кишки оценивают MSI/dMMR. При метастатическом процессе дополнительно исследуют RAS, BRAF и другие маркеры, способные повлиять на лекарственную терапию.
Причины и факторы риска
Заболевание обычно развивается в результате накопления генетических нарушений в клетках слизистой. Предшественником может быть аденоматозный или определенный зубчатый полип. Риск повышают:
- возраст и ранее выявленные полипы;
- колоректальный рак у близких родственников;
- синдром Линча и семейный аденоматозный полипоз;
- длительный язвенный колит или болезнь Крона;
- курение, избыточная масса тела и низкая физическая активность;
- избыток переработанного мяса, алкоголя и недостаток клетчатки.
Отсутствие факторов риска не исключает заболевание. Именно поэтому скрининг предназначен не только для людей с жалобами или неблагоприятной наследственностью.
Симптомы
Наиболее характерны изменения работы кишечника, которые сохраняются и отличаются от привычного состояния:
- запор, учащенный стул или их чередование;
- примесь темной или алой крови, иногда слизи;
- уменьшение диаметра каловых масс;
- схваткообразная боль и вздутие слева внизу живота;
- ощущение неполного опорожнения;
- анемия, утомляемость, потеря веса.
Похожие жалобы встречаются при дивертикулярной болезни, воспалении и функциональных нарушениях. Отличить их без обследования невозможно. Усиление боли, рвота, выраженное вздутие и прекращение стула и газов указывают на возможную непроходимость и требуют срочной помощи.
Диагностика
Осмотр кишечника
Колоноскопия позволяет увидеть опухоль, выполнить биопсию и проверить остальные отделы на синхронные образования. Эндоскопист указывает расстояние, протяженность сужения и при необходимости ставит метку. Если аппарат не проходит выше опухоли, оставшуюся кишку исследуют КТ-колонографией или после операции.
Определение стадии
КТ грудной клетки, живота и таза оценивает лимфатические узлы, печень, легкие и брюшину. При сомнительных очагах в печени используют МРТ. Если нижняя граница опухоли находится близко к прямой кишке, МРТ малого таза помогает уточнить, следует ли применять протокол рака прямой кишки.
До лечения определяют РЭА, показатели крови, печени и почек. Биопсийный материал исследуют на MSI/dMMR, а распространенную опухоль также на молекулярные мишени.
Граница между сигмовидной и прямой кишкой не должна определяться только расстоянием, указанным при одной эндоскопии. Учитывают анатомические ориентиры на МРТ и КТ, описание хирурга и положение опухоли относительно брюшины. Такое уточнение принципиально, потому что ошибочная локализация способна привести к ненужному облучению либо, наоборот, к пропуску важного этапа лечения.
Стадии
Стадирование проводится по TNM. T означает глубину проникновения через стенку и вовлечение соседних структур, N характеризует регионарные лимфатические узлы, M указывает на отдаленные метастазы. Условно I и II стадии не имеют пораженных узлов, III стадия включает регионарные узлы, IV стадия означает отдаленное распространение.
После операции клиническую оценку уточняют. Патоморфолог описывает края резекции, количество узлов, сосудистую и периневральную инвазию, перфорацию и опухолевые депозиты. Эти признаки важны для решения о послеоперационном лечении.
Лечение
Плановая операция
При резектабельной опухоли выполняют удаление сигмовидной кишки с ее брыжейкой, питающими сосудами и регионарными лимфатическими узлами. После удаления здоровые концы кишечника обычно соединяют. Временная или постоянная стома требуется не всем и зависит от непроходимости, перфорации, уровня соединения и безопасности анастомоза.
Химиотерапия
При III стадии после операции обычно назначают адъювантную химиотерапию. При II стадии решение принимают с учетом факторов риска и MSI/dMMR. Для ранней I стадии дополнительная терапия, как правило, не нужна. Лучевая терапия не является стандартом для истинного рака сигмовидной кишки, но может обсуждаться, если опухоль фактически относится к прямой кишке.
Распространенный процесс
При метастазах используют системную терапию с учетом RAS, BRAF, MSI/dMMR и других результатов. Если очаги ограничены, например, печенью, консилиум оценивает возможность их полного удаления или локального воздействия. При острой непроходимости сначала безопасно восстанавливают проходимость операцией или стентированием в подходящей ситуации.
Плановая и экстренная хирургия заметно различаются. При стабильном состоянии есть время для полного стадирования, подготовки кишечника по принятому протоколу и обсуждения малоинвазивного доступа. При перфорации или полной непроходимости приоритетом становится безопасность: хирург может сформировать временную стому и перенести восстановление непрерывности кишечника на следующий этап.
Прогноз
При обнаружении локализованной опухоли и полном удалении прогноз обычно значительно лучше, чем при поражении узлов или отдаленных органов. На течение влияют стадия, дифференцировка, края резекции, число пораженных узлов, молекулярный профиль и ответ на лекарства.
После лечения проводят контрольные осмотры, анализ РЭА, КТ и колоноскопию по индивидуальному графику. В первые годы наблюдение обычно более интенсивное. Также важно восстановление стула, питания и физической активности после операции.
Профилактика
Основной способ раннего выявления и предотвращения части случаев состоит в скрининге колоректального рака. Анализ кала на скрытую кровь выявляет показания к колоноскопии, а во время эндоскопии можно удалить предраковые полипы. Интервалы зависят от возраста, программы и предыдущих находок.
Риск уменьшают регулярное движение, поддержание нормальной массы тела, отказ от курения, ограничение алкоголя и переработанного мяса, достаточное количество клетчатки. При синдроме Линча, полипозе или выраженном семейном анамнезе обследования начинают раньше и проводят чаще.
