Рак жёлчного пузыря

Что это такое

Рак желчного пузыря представляет собой злокачественную опухоль стенки органа, который хранит желчь под печенью. Чаще всего это аденокарцинома. Нередко ранний очаг обнаруживают случайно при исследовании пузыря, удаленного по поводу камней или воспаления.

Случайная находка требует пересмотра препарата специалистом: глубина прорастания и состояние края определяют, достаточно ли выполненной холецистэктомии или нужна повторная расширенная операция.

Виды и классификация

Выделяют обычную аденокарциному, папиллярный, муцинозный и другие редкие варианты. Опухоль может расти в просвет, диффузно утолщать стенку или прорастать непосредственно в печень.

Карцинома in situ ограничена эпителием. T1 поражает собственную или мышечную пластинку, T2 выходит в околомышечную соединительную ткань, более высокие категории вовлекают печень, соседние органы или крупные сосуды. Точная сторона T2 имеет прогностическое значение.

Причины и факторы риска

• крупные и длительно существующие камни желчного пузыря;
• фарфоровый желчный пузырь и хроническое воспаление;
• крупные полипы или растущие образования;
• аномалии соединения желчных и панкреатических протоков;
• первичный склерозирующий холангит;
• возраст и некоторые географические особенности.

Большинство людей с камнями никогда не заболевает раком, поэтому профилактическое удаление пузыря требуется не всем. Решение зависит от симптомов и дополнительных факторов.

Симптомы

Ранняя опухоль часто не вызывает специфических жалоб. Возможны боль справа под ребрами, тошнота, снижение аппетита и веса. При распространении возникают желтуха, темная моча, светлый стул, зуд, увеличение живота и стойкая слабость.

Приступ боли и температура чаще связаны с воспалением, но не исключают опухоль. Желтуха с лихорадкой требует срочной помощи из-за риска инфекции желчных путей.

Диагностика

До операции

УЗИ выявляет утолщение стенки, полип или объемное образование. Многофазная КТ и МРТ с холангиографией оценивают печень, сосуды, протоки, узлы и брюшину. При подозрении на операбельный рак пункцию не выполняют автоматически, чтобы не нарушить план радикального лечения.

После холецистэктомии

Патоморфолог исследует глубину инвазии, печеночный край, край пузырного протока и другие признаки. Если пузырь вскрыт или удален фрагментами, стадирование становится сложнее. Поэтому подозрительный орган важно извлекать в контейнере и направлять целиком.

CA 19-9 и РЭА могут использоваться дополнительно, но не подтверждают диагноз без морфологии.

Если рак найден случайно, врачу нужны стекла, блоки, протокол первой операции и исходные снимки. Повторную операцию не следует заменять только химиотерапией без оценки резектабельности. Перед вмешательством иногда выполняют диагностическую лапароскопию, чтобы исключить мелкие метастазы брюшины.

Стадии

TNM учитывает глубину прорастания стенки, распространение в печень или соседние органы, регионарные узлы и метастазы. Поверхностная T1a опухоль, случайно найденная после холецистэктомии, часто не требует расширения операции.

При T1b и особенно T2 или T3 вопрос о повторной резекции решают индивидуально. До нее заново оценивают отсутствие метастазов и возможность получить отрицательные края.

Лечение

Локализованная опухоль

Для поверхностного T1a обычно достаточно правильно выполненной холецистэктомии. Более глубокая резектабельная опухоль может потребовать удаления ложа желчного пузыря или сегментов печени с регионарными лимфатическими узлами. Рутинное удаление соседних органов без их вовлечения не улучшает результат.

Послеоперационная и системная терапия

После радикальной операции обсуждают адъювантную химиотерапию. При нерезектабельной или метастатической болезни применяют схемы рака желчных путей, включая иммунотерапию по показаниям. При желтухе восстанавливают отток желчи.

Молекулярное исследование распространенной опухоли может выявить редкие мишени. Боль, зуд, питание и инфекции лечат параллельно.

Если опухоль обнаружена до обычной лапароскопической холецистэктомии, операцию планируют как онкологическую и избегают повреждения пузыря. Разлитие желчи с опухолевыми клетками может увеличить риск имплантационного распространения. Расширенная резекция оправданна только тогда, когда возможно удалить всю опухоль, а не просто увеличить объем вмешательства.

При метастазах в ограниченных случаях обсуждают локальное лечение очагов, но основой остается системная терапия. Решение зависит от ответа, функции печени и общего состояния.

Прогноз

Случайно найденная поверхностная опухоль имеет наиболее благоприятный прогноз. Его ухудшают прорастание печени, поражение лимфатических узлов, положительные края и метастазы. Возможность полной повторной резекции после случайной находки оценивает профильный хирург.

Наблюдение включает КТ или МРТ и анализы функции печени. После удаления пузыря специальная строгая диета обычно не требуется, но рацион расширяют постепенно.

Профилактика

Общего скрининга нет. Симптомные камни, крупные или растущие полипы и определенные аномалии требуют наблюдения или операции по показаниям. Не каждый полип является истинной опухолью, поэтому важны размер и динамика.

Поддержание нормальной массы тела, отказ от курения и лечение хронических заболеваний желчных путей снижают общий риск. Самостоятельное «очищение желчного пузыря» не предотвращает рак и может вызвать осложнения.