Рак жёлчных протоков (холангиокарцинома)

Что это такое

Рак желчных протоков, или холангиокарцинома, представляет собой злокачественную опухоль эпителия путей, по которым желчь поступает из печени в кишечник. Заболевание может развиваться внутри печени, в области соединения правого и левого печеночных протоков либо в нижней части общего желчного протока.

Локализация определяет симптомы, стадию и операцию. Внутрипеченочную опухоль нельзя механически считать гепатоцеллюлярным раком, а дистальную необходимо отличать от рака головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка.

Виды и классификация

• Внутрипеченочная холангиокарцинома. Формирует очаг в ткани печени из мелких и средних протоков.
• Перихилярная опухоль. Возникает в воротах печени у слияния крупных протоков; ее также называют опухолью Клацкина.
• Дистальная холангиокарцинома. Расположена в общем желчном протоке ближе к поджелудочной железе.

Большинство опухолей является аденокарциномами. По характеру роста они могут формировать объемный узел, распространяться вдоль стенки протока или расти внутри его просвета. Для трех локализаций применяют разные правила TNM.

Причины и факторы риска

У большинства пациентов явной причины нет. Риск повышают:

• первичный склерозирующий холангит;
• врожденные кисты и аномалии желчных протоков;
• внутрипеченочные камни и длительное воспаление протоков;
• некоторые паразитарные инфекции в эндемичных регионах;
• цирроз, хронические вирусные гепатиты и метаболическая болезнь печени для внутрипеченочной формы;
• редкие наследственные состояния.

Обычные камни желчного пузыря не означают наличие холангиокарциномы. Однако стойкая механическая желтуха всегда требует быстрой диагностики.

Симптомы

Перихилярная и дистальная опухоли часто рано нарушают отток желчи. Возникают желтуха, темная моча, светлый стул, мучительный зуд, снижение веса и боль. Внутрипеченочный очаг может долго проявляться только тяжестью справа, слабостью или случайной находкой.

• нарастающая желтушность кожи и глаз;
• лихорадка и озноб при воспалении желчных путей;
• боль в верхней части живота;
• потеря аппетита и массы тела;
• тошнота и выраженная слабость.

Желтуха с температурой, ознобом, падением давления или спутанностью сознания может означать холангит и требует неотложной помощи.

Диагностика

Визуализация желчных путей

УЗИ выявляет расширение протоков. Многофазная КТ и МРТ с МР-холангиографией показывают уровень блока, сосуды, печень и лимфатические узлы. Исследование желательно выполнить до установки стента, если состояние позволяет, поскольку дренаж может изменить картину.

Морфология и молекулярные тесты

Материал получают эндоскопической или чрескожной биопсией, щеточной цитологией либо при операции. План доступа согласуют с хирургом: для некоторых потенциально операбельных опухолей лишняя пункция может повлиять на последующую тактику. При распространенном процессе используют расширенное молекулярное исследование, особенно для внутрипеченочной формы, поскольку могут обнаруживаться терапевтически значимые изменения.

CA 19-9 способен повышаться при раке, но также растет из-за холангита и закупорки. Он не заменяет визуализацию и биопсию.

До вмешательства определяют билирубин, показатели свертывания, функцию почек, общий анализ крови и маркеры вирусных гепатитов. Если есть инфекция, сначала восстанавливают отток желчи и назначают антибактериальную терапию. Решение о месте дренирования важно: при будущей резекции желательно дренировать ту часть печени, которая останется после операции.

Стадии

TNM для внутрипеченочной, перихилярной и дистальной холангиокарциномы различается. Учитывают размер и число очагов, глубину роста, сосудистую инвазию, поражение соседних органов, лимфатические узлы и метастазы.

На практике особенно важна резектабельность: можно ли полностью удалить опухоль с отрицательными краями, сохранив достаточный объем печени и кровоснабжение. Даже без отдаленных метастазов вовлечение сосудов и распространение по протокам способно сделать операцию невозможной.

Лечение

Операция

При внутрипеченочной форме удаляют часть печени и оценивают регионарные узлы. Перихилярная опухоль часто требует резекции протоков вместе с долей печени. При дистальном расположении может понадобиться панкреатодуоденальная резекция. После радикальной операции обычно обсуждают адъювантную химиотерапию.

Восстановление оттока желчи

При холангите, выраженном зуде или нарушении функции печени устанавливают эндоскопический или чрескожный дренаж. Предоперационное дренирование требуется не каждому и может вызвать инфекцию, поэтому решение принимает команда, планирующая операцию.

Распространенное заболевание

Основой служит системная химиотерапия, часто в сочетании с иммунотерапией по показаниям. Результаты молекулярных тестов могут открыть таргетное лечение. Лучевая и локорегионарная терапия применяются в отдельных ситуациях для контроля очага и симптомов.

Если планируется большая резекция печени, рассчитывают объем и качество будущего остатка. Предоперационная эмболизация воротной вены может стимулировать его увеличение. Операции на воротах печени и дистальном протоке технически сложны, поэтому повторная оценка в специализированном центре оправданна, особенно когда первоначально опухоль признана погранично резектабельной.

Прогноз

На прогноз влияют локализация, стадия, лимфатические узлы, сосудистая инвазия и возможность получить отрицательные края резекции. Радикальная операция дает шанс на длительный контроль, но риск рецидива остается значительным. При нерезектабельной опухоли цель терапии состоит в продлении жизни, контроле роста и сохранении оттока желчи.

Наблюдение включает КТ или МРТ, анализы функции печени и онкомаркер, если он был информативен. Лихорадка, озноб и усиление желтухи после установки стента требуют срочного обращения из-за возможной закупорки или инфекции.

Стент требует контроля даже при хорошем самочувствии. Срок его работы зависит от конструкции и положения, а плановая замена может предотвращать закупорку. Пациент должен знать, куда обратиться ночью или в выходной при признаках холангита. Антибиотики дома не заменяют восстановление оттока желчи, если дренаж перестал работать.

Профилактика

Общего скрининга нет. Снизить риск помогают лечение вирусных гепатитов и хронической болезни печени, отказ от курения и алкоголя, контроль массы тела. В эндемичных регионах важна профилактика паразитарных инфекций.

Пациенты с первичным склерозирующим холангитом, кистами желчных протоков и другими состояниями высокого риска наблюдаются по специальному протоколу. Самостоятельное регулярное определение CA 19-9 у здорового человека не является эффективным скринингом.