Рак желудка

Что это такое

Рак желудка представляет собой злокачественную опухоль, которая чаще всего развивается из железистых клеток слизистой оболочки. Такой вариант называется аденокарциномой и составляет подавляющее большинство случаев. Опухоли лимфоидной ткани, гастроинтестинальные стромальные и нейроэндокринные опухоли имеют другое происхождение и лечатся по отдельным правилам.

Желудок состоит из кардии, дна, тела и выходного отдела. Точная локализация важна для выбора объема операции и системы стадирования. Опухоль пищеводно-желудочного перехода в зависимости от положения центра может классифицироваться как рак пищевода либо желудка.

Виды и классификация

По строению

• Кишечный тип. Формирует железистые структуры и часто развивается на фоне атрофического гастрита и кишечной метаплазии.
• Диффузный тип. Клетки распространяются в стенке по отдельности; к нему относится перстневидноклеточный рак.
• Смешанный тип. Сочетает признаки нескольких вариантов.

По локализации и росту

Опухоль может располагаться в верхнем, среднем или нижнем отделе, расти в виде язвы, полиповидного узла или диффузно утолщать стенку. Распространенное диффузное поражение называют пластическим линитом. Отдельно описывают ранний рак, ограниченный слизистой или подслизистым слоем независимо от поражения лимфатических узлов.

Причины и факторы риска

• инфекция Helicobacter pylori;
• хронический атрофический гастрит и кишечная метаплазия;
• курение;
• избыток соленых и копченых продуктов при недостатке овощей и фруктов;
• перенесенная операция на желудке и длительное воспаление оставшейся части;
• аденоматозные полипы и некоторые наследственные синдромы;
• семейные случаи диффузного рака, связанные в том числе с геном CDH1.

Наличие Helicobacter pylori не означает неизбежного развития опухоли. Лечение инфекции снижает риск, особенно до формирования выраженной атрофии. Обычная язва желудка также не равна раку, но язвенный дефект необходимо биопсировать и контролировать его заживление.

Симптомы

Ранний рак часто не вызывает специфических жалоб. Возможные проявления включают:

• стойкий дискомфорт или боль в верхней части живота;
• раннее насыщение небольшим количеством пищи;
• снижение аппетита и необъяснимую потерю веса;
• тошноту и повторную рвоту;
• затруднение прохождения пищи при опухоли кардии;
• черный стул или рвоту с кровью;
• слабость, одышку и бледность из-за железодефицитной анемии;
• увеличение живота при скоплении жидкости.

Гастрит и функциональная диспепсия встречаются значительно чаще рака. Настораживают прогрессирование симптомов, анемия, кровотечение, потеря веса, повторная рвота и впервые возникшие стойкие жалобы в старшем возрасте.

Диагностика

Гастроскопия и биопсия

Основной метод диагностики представляет собой эзофагогастродуоденоскопию. Врач осматривает слизистую и берет несколько образцов из подозрительного участка. Патологоанатом подтверждает аденокарциному, определяет ее вариант и при необходимости проводит дополнительные исследования.

Определение распространенности

КТ грудной клетки, живота и таза с контрастированием оценивает стенку желудка, лимфатические узлы, печень, легкие и брюшину. Эндоскопическое УЗИ помогает уточнить глубину небольших опухолей. ПЭТ/КТ полезна не при всех гистологических вариантах. Перед радикальным лечением распространенного, но потенциально операбельного процесса часто выполняют диагностическую лапароскопию со смывами из брюшной полости.

Биомаркеры

При распространенном заболевании опухоль исследуют на HER2, дефицит системы репарации ДНК или микросателлитную нестабильность, PD-L1 и другие доступные мишени, включая CLDN18.2 по показаниям. Результаты влияют на выбор таргетной и иммунной терапии.

Стадии

Стадию определяют по TNM. Категория T отражает глубину прорастания стенки и соседних органов, N зависит от количества пораженных регионарных лимфатических узлов, M указывает на отдаленные метастазы. К отдаленному распространению относят очаги в брюшине, печени, легких, нерегионарных узлах и других органах.

Клиническую стадию устанавливают до лечения, патологическую уточняют после операции. Положительные опухолевые клетки в смывах из брюшной полости имеют значение даже при отсутствии видимых узлов на брюшине.

Лечение

Эндоскопическое удаление

Некоторые очень ранние опухоли с низким риском метастазов удаляют эндоскопически единым блоком. Исследование препарата должно подтвердить достаточные края, допустимую глубину и отсутствие неблагоприятных признаков. При несоответствии критериям требуется операция.

Операция и периоперационная терапия

При резектабельном раке выполняют удаление части или всего желудка с регионарными лимфатическими узлами. Для стадий выше самых ранних часто применяют лекарственную терапию до и после операции. Такое лечение уменьшает риск микроскопического распространения и одновременно показывает чувствительность опухоли.

После гастрэктомии пищевод соединяют с тонкой кишкой. Пациент учится есть небольшими порциями, контролирует массу тела, железо, витамин B12, фолаты, кальций и витамин D. Нутритивное сопровождение начинается до операции.

Метастатический процесс

Основой является системная терапия. К химиотерапии могут добавляться иммунные или таргетные препараты в зависимости от HER2, PD-L1, MSI/dMMR, CLDN18.2 и других характеристик. Эндоскопические вмешательства, стентирование, облучение и операции используют для контроля кровотечения, непроходимости и боли у отдельных пациентов.

Прогноз

Прогноз прежде всего зависит от стадии и возможности радикального удаления. Ранний рак, ограниченный поверхностными слоями, имеет наиболее благоприятные результаты. Прорастание серозной оболочки, большое количество пораженных узлов, клетки в брюшинных смывах и отдаленные метастазы повышают риск рецидива.

После лечения наблюдают клиническое состояние, питание и симптомы. Объем плановой визуализации зависит от стадии и проведенной терапии. Новая потеря веса, рвота, боль, кровотечение или увеличение живота требуют внепланового обследования.

Профилактика

Снизить риск помогают выявление и лечение Helicobacter pylori, отказ от курения, умеренное потребление соли, разнообразный рацион с овощами и фруктами. Предраковые изменения слизистой требуют наблюдения по индивидуальному графику.

Массовый скрининг гастроскопией проводится в странах с высокой заболеваемостью. В России универсальная программа для всего населения не применяется. При наследственном риске, выраженной атрофии или семейных случаях план обследования определяет гастроэнтеролог и генетик.