Трижды негативный рак молочной железы
Что это такое
Трижды негативный рак молочной железы, TNBC, является инвазивной опухолью без значимой экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона и без HER2-положительного статуса. Поэтому эндокринные и обычные анти-HER2-препараты не действуют на него. При этом доступны химиотерапия, иммунотерапия, PARP-ингибиторы и конъюгаты антител с лекарством по стадии и биомаркерам.
TNBC представляет неоднородную группу, а не одно заболевание. Большинство опухолей имеет высокую степень и быстрый рост, но встречаются редкие специальные морфологические варианты с другим прогнозом. Диагноз должен быть подтвержден качественным исследованием ER, PR и HER2.
Виды и классификация
Часто TNBC соответствует базальноподобному геномному подтипу, но эти понятия не полностью совпадают. Морфологически встречаются карцинома неспецифического типа, метапластическая, аденоидно-кистозная, секреторная и другие редкие формы.
Для лечения дополнительно исследуют наследственные BRCA1/2, PD-L1 при метастатической стадии и другие мишени по показаниям. Понятие HER2-low не отменяет тройную негативность по классическим рецепторам, но может открыть отдельную линию терапии при распространенном процессе.
Причины и факторы риска
Общие факторы совпадают с раком молочной железы. TNBC чаще встречается у молодых женщин и у носительниц наследственного варианта BRCA1, но большинство пациенток не имеет такой мутации. Семейный анамнез и возраст влияют на показания к генетическому тестированию.
Питание, стресс и травма не определяют тройной негативный статус. Он формируется из биологии опухолевой клетки и не является следствием неправильного лечения.
Симптомы
Часто возникает быстро растущий плотный узел. Возможны втяжение кожи, изменение формы, увеличенный подмышечный узел и воспалительная картина с покраснением и отеком. Ранняя опухоль может быть обнаружена на скрининге без симптомов.
Высокий темп роста не означает, что любое быстро появившееся уплотнение является TNBC. Диагноз устанавливают только по биопсии и биомаркерам.
Диагностика
После маммографии и УЗИ выполняют толстоигольную биопсию. ER и PR должны быть ниже принятого порога, HER2 оценивают иммуногистохимически и при результате 2+ уточняют гибридизацией. Низкая экспрессия ER требует отдельного обсуждения, поскольку биология и польза эндокринной терапии могут быть промежуточными.
При стадии II или III до лечения оценивают лимфатические узлы и распространение. Генетическое тестирование BRCA и других генов обсуждают широко, поскольку результат важен для пациента, родственников и выбора PARP-ингибитора.
Стадии
Стадию определяют по TNM с учетом степени и тройного негативного статуса. Стадии I и II чаще локализованы, III относится к местно-распространенной, IV означает отдаленные метастазы.
После предоперационной терапии оценивают остаточную опухоль. Полный патоморфологический ответ связан с более благоприятным прогнозом, а наличие остаточной болезни помогает выбрать дополнительное послеоперационное лечение.
Лечение
При небольшой ранней опухоли возможна операция первым этапом, затем химиотерапия и облучение по показаниям. При стадии II и III часто начинают с химиотерапии, включающей антрациклин, таксан и иногда платиновый препарат, вместе с пембролизумабом по утвержденной схеме, затем выполняют операцию и продолжают часть лечения.
При остаточной болезни после предоперационной химиотерапии рассматривают капецитабин, продолжение иммунотерапии и при наследственном BRCA высокого риска олапариб с учетом совместимости и последовательности. Метастатический TNBC лечат химиотерапией, пембролизумабом при подходящем PD-L1, PARP-ингибитором при наследственном BRCA и конъюгатами антител с лекарством в последующих линиях.
Прогноз
TNBC имеет более высокий риск раннего рецидива, особенно в первые годы, чем большинство гормон-рецептор-положительных опухолей. Локализованная стадия и полный ответ на предоперационное лечение значительно улучшают перспективы.
После длительного периода без рецидива риск обычно снижается сильнее, чем при люминальном раке. Индивидуальный прогноз зависит от стадии, остаточной болезни и доступной системной терапии.
Профилактика
Общие меры включают физическую активность, ограничение алкоголя и здоровую массу тела. Для носительниц BRCA1 обсуждают усиленное наблюдение, профилактическую мастэктомию и снижение риска опухолей яичников по возрасту и репродуктивным планам.
Специального анализа крови для скрининга TNBC нет. Маммография и МРТ при наследственном риске остаются основными методами раннего выявления.
