Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей
Что это такое
Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей развивается во внутренней оболочке почечной лоханки или мочеточника. По строению он похож на рак мочевого пузыря, но из-за тонкой стенки и близости почечной ткани имеет отдельную оценку риска и хирургическую тактику.
Уротелий выстилает всю систему от чашечек почки до уретры, поэтому опухоли могут возникать одновременно или последовательно в разных участках. После лечения верхних путей особенно часто наблюдают мочевой пузырь.
Виды и классификация
Большинство опухолей, уротелиальные карциномы низкой или высокой степени злокачественности. Возможны плоскоклеточная и железистая дифференцировка, а также редкие чистые неуротелиальные типы.
До операции заболевание разделяют на низкий и высокий риск. Учитывают результат биопсии и цитологии, размер, множественность, признаки инвазии на КТ, гидронефроз и вариант строения. Эта оценка определяет, можно ли сохранить почку.
Причины и факторы риска
Главный фактор, курение. Риск повышают профессиональный контакт с ароматическими аминами, употребление препаратов или трав с аристолохиевой кислотой и хроническая нефропатия определенного происхождения.
Синдром Линча особенно связан с опухолями верхних мочевых путей. Молодой возраст, семейный рак кишечника или эндометрия и характерные результаты иммуногистохимии служат поводом для генетической консультации.
Симптомы
Наиболее частый признак, видимая или микроскопическая кровь в моче. Сгусток или опухоль могут нарушать отток, вызывая боль в боку, похожую на почечную колику. Возможны повторные инфекции и гидронефроз.
Потеря веса, постоянная боль и слабость чаще сопровождают распространенный процесс. Отсутствие боли при гематурии не делает симптом безопасным.
Диагностика
КТ-урография с выделительными фазами является основным изображением. Одновременно выполняют цистоскопию, поскольку опухоль мочевого пузыря может быть синхронной. Цитология из мочи лучше выявляет высокозлокачественные клетки.
Уретероскопия позволяет осмотреть лоханку и мочеточник, взять прицельную биопсию и селективную цитологию. Биопсия мала и иногда занижает стадию, поэтому решение основано на совокупности данных. КТ грудной клетки и живота оценивает метастазы.
Стадии
Ta и Tis ограничены уротелием, T1 прорастает подэпителиальную соединительную ткань, T2, мышечный слой. T3 означает выход за мышцу в окружающую клетчатку или паренхиму почки, T4, соседние органы или околопочечный жир через почку.
Стадия дополняется состоянием регионарных лимфоузлов и отдаленных органов. Степень злокачественности биопсии помогает прогнозировать инвазию.
Лечение
При низкорисковой небольшой односторонней опухоли возможно органосохраняющее эндоскопическое удаление лазером или сегментарная резекция. Это требует повторных уретероскопий и строгого контроля, поскольку рецидивы нередки.
Стандарт для высокого риска, радикальная нефруретерэктомия с удалением участка мочевого пузыря вокруг устья. Лимфоузлы удаляют по стадии и локализации. Цисплатинсодержащую химиотерапию желательно рассмотреть до операции, пока функция обеих почек позволяет ее провести; после операции она тоже применяется по показаниям.
Однократное внутрипузырное введение препарата после операции снижает риск опухоли в мочевом пузыре. При метастазах используют системные схемы, сходные с уротелиальным раком пузыря.
Прогноз
Поверхностная низкозлокачественная опухоль часто контролируется, но требует многолетних эндоскопий. Глубина инвазии, высокая степень, поражение лимфоузлов и невозможность полного удаления ухудшают прогноз.
Рецидив может появиться в сохраненном верхнем тракте, мочевом пузыре или противоположной стороне. График включает цистоскопию, визуализацию и при органосохранении уретероскопию.
Профилактика
Отказ от курения и защита от ароматических аминов уменьшают риск. Не следует принимать растительные препараты неизвестного состава, особенно содержащие аристолохиевую кислоту.
При синдроме Линча наблюдение определяют индивидуально. Любая необъяснимая кровь в моче требует оценки всей мочевой системы, а не только УЗИ почек.
