Внутрипечёночная холангиокарцинома

Что это такое

Внутрипеченочная холангиокарцинома представляет собой злокачественную опухоль желчных протоков, расположенных внутри печени. Обычно это аденокарцинома. На снимках она выглядит как узел в печени, поэтому ее важно отличить от гепатоцеллюлярного рака и метастаза другого органа.

Опухоль относится к раку желчных путей, а не к гепатоцеллюлярному раку. У нее другие факторы риска, молекулярные изменения и лекарственное лечение. Тактику желательно обсуждать в гепатобилиарном центре до биопсии или операции.

Виды и классификация

По характеру роста выделяют объемное образование в ткани печени, инфильтрацию вдоль протока и внутрипротоковый вариант. Опухоль может быть одиночной или многоочаговой, поражать сосуды и регионарные лимфатические узлы.

Патоморфолог подтверждает аденокарциному и исключает метастаз. При распространенном процессе важно широкое молекулярное тестирование: особенно значимы изменения IDH1 и слияния FGFR2, но исследуют и другие потенциальные мишени.

Причины и факторы риска

• первичный склерозирующий холангит;
• внутрипеченочные камни и хроническое воспаление протоков;
• кисты и врожденные аномалии желчных путей;
• паразитарные инфекции в эндемичных регионах;
• цирроз, вирусные гепатиты и метаболическая болезнь печени;
• некоторые токсические воздействия и редкие наследственные заболевания.

У большинства пациентов явный фактор не обнаруживается. Обычные камни желчного пузыря сами по себе не объясняют внутрипеченочную опухоль.

Симптомы

На ранней стадии очаг часто находят случайно. Возможны тяжесть или боль справа под ребрами, слабость, снижение аппетита и веса, лихорадка без очевидной инфекции. Желтуха обычно появляется позднее, когда опухоль перекрывает крупные протоки или поражает значительную часть печени.

Нарастающая желтуха с температурой и ознобом требует срочного исключения холангита. Внезапная сильная боль и слабость могут указывать на кровотечение или другое осложнение.

Диагностика

Визуализация

Многофазная КТ и МРТ печени с МР-холангиографией оценивают размер, число очагов, сосуды, желчные протоки и будущий остаток печени. КТ грудной клетки и таза ищет метастазы. ПЭТ/КТ используется избирательно.

Морфология

Биопсия обычно нужна, если не планируется немедленная резекция или диагноз сомнителен. Иммуногистохимия помогает отличить метастаз кишечника, поджелудочной и других органов. CA 19-9 не является специфичным и может повышаться при закупорке или инфекции.

До лечения оценивают билирубин, альбумин, свертывание, кровь и почки. Материала биопсии должно хватить для молекулярных тестов.

При желтухе вопрос дренирования решают до системной терапии или большой операции. Внутрипеченочная опухоль не всегда вызывает расширение доступных для стентирования протоков, поэтому метод подбирают по анатомии. Если предполагается резекция, важно сохранить неповрежденными протоки той части печени, которая останется.

Стадии

TNM учитывает размер и число опухолей, сосудистую инвазию, прорастание соседних структур, лимфатические узлы и метастазы. Многоочаговость и поражение крупных сосудов ухудшают возможность радикальной операции.

Резектабельность зависит не только от стадии. Необходимо сохранить достаточный объем функционирующей печени с притоком крови и оттоком желчи. Поэтому снимки оценивает хирург, специализирующийся на печени.

Лечение

Операция

Единственным стандартным методом с лечебной целью является полное удаление опухоли с отрицательными краями и оценкой регионарных узлов. Иногда требуется обширная резекция. При малом будущем остатке до операции могут выполнить эмболизацию воротной вены.

Лекарственное лечение

После радикальной операции обсуждают адъювантную химиотерапию. При нерезектабельной или метастатической болезни применяют химиотерапию в сочетании с иммунотерапией по показаниям. При наличии подходящей молекулярной мишени после стандартной линии возможна таргетная терапия.

Для контроля ограниченного очага могут использовать абляцию, облучение или внутриартериальные методы, но они не являются универсальной заменой операции.

После обширной резекции контролируют признаки печеночной недостаточности, отток желчи и инфекции. Ранняя активизация, профилактика тромбозов и достаточное питание помогают восстановлению. Если опухоль сначала признана неоперабельной, снимки после эффективной терапии стоит повторно показать профильному хирургу, поскольку границы резектабельности зависят от ответа и опыта центра.

Трансплантация печени при внутрипеченочной холангиокарциноме не является обычным стандартом. Она рассматривается лишь в отдельных исследовательских протоколах и не должна обещаться как доступная замена резекции.

Прогноз

Прогноз зависит от радикальности резекции, числа очагов, сосудистой инвазии, узлов и метастазов. Даже после операции риск рецидива значителен, поэтому требуется регулярная КТ или МРТ. При распространенной болезни молекулярный профиль иногда дает дополнительные варианты лечения.

Контролируют также функцию печени и симптомы нарушения оттока желчи. Лихорадка, озноб или усиление желтухи требуют внепланового обращения.

Профилактика

Общего скрининга нет. Важно лечить вирусные гепатиты и хроническую болезнь печени, контролировать вес, отказаться от курения и избыточного алкоголя. В эндемичных районах предотвращают заражение печеночными паразитами.

Пациенты с первичным склерозирующим холангитом, кистами протоков и другими состояниями высокого риска наблюдаются по специальной программе. Самостоятельная сдача CA 19-9 здоровым людям скринингом не является.