Рак яичников

Злокачественные заболевания репродуктивной системы у женщин, включающие в себя рак молочных желез и опухоли малого таза (рак яичников, тела и шейки матки), самые частые заболевания среди женщин в структуре онкологических. На их долю приходится около 35% всех опухолей у женщин. Изолированно рак яичников занимает 7-е место среди онкологических заболеваний женского населения.

Симптомы и признаки

На ранних стадиях развития заболевания сложно догадаться, что в организме скрывается злокачественное новообразование. Из возможных симптомов может быть боль внизу живота, тянущая боль в области яичников, но каждая 2-я женщина хоть раз испытывала болезненные ощущения во время менструаций. Именно поэтому за помощью обращаются не сразу, а заболевание продолжает прогрессировать.

Яркие симптомы развиваются на III-IV стадиях, когда присоединяется канцероматоз брюшины. К ним относятся:

• Выраженный болевой синдром;
• Дисфункция кишечника, проявляющаяся чаще запорами;
• Сильные отеки нижних конечностей;
• Увеличение размеров живота в результате развития асцита;
• Одышка, обусловленная скоплением жидкости в легких или брюшной полости;
• Диспепсические явления;
• Повышение температуры, возникающее в результате непроходимости кишечника;
• Сомнительные перитонеальные симптомы;
• Атипичные выделения из влагалища;
• Кровь в моче, если опухоль прорастает мочевой пузырь.

Женщины с диагнозом рак яичников часто поступают в отделение экстренной хирургии с острой кишечной непроходимостью, вызванной сдавлением кишечника или прорастанием его злокачественным новообразованием.

Стадии

Стадирование рака яичника производится по классификации FIGO, соответствующей стандартной TNM.

Выделяют 4 стадии развития рака яичника:

1. I стадия характеризуется односторонним поражением яичника;
2. II стадия характеризуется опухолью в пределах малого таза односторонней или двусторонней;
3. III стадия характерно поражение одного или обоих яичников и распространение по брюшине (канцероматоз) или метастазирование в забрюшинные лимфатические узлы.
4. IV стадия характеризуется наличием отдаленного метастазирования.

Стадия заболевания при диспансерном наблюдении может меняться в зависимости от прогрессии первичного очага, появления метастаз.

Метастазы

Рак яичника поражает другие органы чаще всего контактным или имплантационным путем, когда его отсевы обнаруживаются по брюшине малого таза и брюшной полости (канцероматоз). В результате происходит прорастание в толстую кишку и мочевой пузырь, что вызывает соответствующие клинические симптомы. 

Лимфогенным путем рак яичника поражает регионарные лимфатические узлы (парааортальные, паховые, общие и внутренние подвздошные). В отсутствии лимфатического дренирования возникают специфические асциты и плевриты.

Гематогенным путем рак яичника метастазирует в печень, легкие, кости.

Рекомендации

Для снижения рисков заболевания раком яичника важно придерживаться следующих рекомендаций:

В профилактических целях посещать гинеколога 1 раз в год и выполнять необходимый минимум обследований (мазок на степень чистоты, на атипичные клетки или жидкостную цитологию).

Проводить ультразвуковое исследование органов малого таза 1 раз в год.

Использовать гормональную контрацепцию строго по назначению врача, избегая препаратов экстренного ряда (постинор, эскапел).

При выявлении новообразований яичника доброкачественного характера и отсутствии необходимости оперативного лечения следует вести наблюдение.

Грудное вскармливание, согласно рекомендациям ВОЗ, до года.

Если в семье есть случаи рака молочных желез, яичников необходимо провести генетический анализ на наличие мутаций, а также периодически сдавать онкологические маркеры (Ca125, HE-4).

Следить за индексом массы тела и количеством употребляемых в пищу животных жиров.

При возникновении длительных дисфункций кишечника обратиться к специалисту.

Должно насторожить резкое увеличение объема живота и появление сильных отеков ног, что требует немедленной консультации врача.

Бережное отношение к своему здоровью позволит своевременно выявить онкологическое заболевание и начать лечение.

Классификация

Рак яичников встречается различных форм: первичный, вторичный и метастатический.

Первичный рак яичника развивается из покровного эпителия патологически неизмененного органа. Эта группа составляет всего 5% от всех злокачественных опухолей яичника.

Вторичный рак яичника или цистаденокарцинома. Эта опухоль развивается на фоне доброкачественных или пограничных опухолевых заболеваний органа из эпителиальной ткани и составляет около 80-85%.

Метастатический рак яичника или опухоль Крукенберга – это метастаз первичной опухоли, локализующейся в желудочно-кишечном тракте, чаще всего в области большой кривизны желудка. Такие метастазы образуются контактным путем (имплантационным), отличаются быстрым ростом, а также патологический процесс обычно носит двусторонний характер.

Виды

Серозный

Серозные злокачественные новообразования яичников относятся к группе эпителиальных опухолей. К этой группе относят: аденокарциномы, папиллярные цист- и аденокарциномы, аденокарцинофибромы.

Эпителиальный

Из всех злокачественных новообразований яичников 90% занимают эпителиальные опухоли (аденокарциномы). Субстратом их развития служит поверхностный эпителий яичников и его производные (Мюллеров проток, дистальные отделы фаллопиевых труб).

Профилактика

Выделяют первичную профилактику, направленную на предупреждение заболевания. Она включает в себя снижение влияния следующих факторов риска развития рака яичника:

• Борьба с лишним весом. Поскольку большое содержание животных жиров в рационе приводит к усилению синтеза эстрогенов, повышенное содержание которых доказано приводит к развитию опухолей кишечника, молочных желез и рака яичников;гормональные сбои, связанные с различными заболеваниями, медикаментозными абортами;
• Наличие предраковых заболеваний;
• Случаи рака молочной железы в анамнезе;
  генетическая предрасположенность с мутацией в генах (например, BRCA);
• Первичное и вторичное бесплодие;
• Высокое число прерванных беременностей.

Вторичная профилактика заключается в поддержании периода ремиссии у пролечившихся женщин. Первый год женщины, состоящие на диспансерном учете у онколога, посещают врача 1 раз в квартал. Второй год в условиях отсутствия прогрессии 1 раз в 6 месяцев. В дальнейшем 1 раз в год. В каждое посещение женщины сдают необходимый объем анализов (общий, биохимический, анализ мочи, онкомаркеры), получают направление на ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, раз в год осуществляют рентгенографию легких.

Диагностика

В большинстве случаев рак яичника случайная находка врачей экстренной медицины, когда поступает пациентка с перитонеальными признаками, кишечной непроходимостью, а при операции выявляется онкологический процесс в запущенной стадии.

В других случаях диагностика складывается из:

• Опроса пациентки с учетом всех факторов риска (количество беременностей, абортов, время наступления менопаузы, хирургические вмешательства на органы малого таза и т.д.).
• Осмотра живота, пальпации и перкуссии. При наличии асцитической жидкости выявляется положительный симптом флюктуации.
• Оценки лабораторных исследований, онкологических маркеров (Ca125, HE-4, индекс ROMA, АФП).
• Инструментальных методов диагностики.

Современная медицина позволяет проводить диагностику рака яичников при помощи большого количества всевозможных инструментальных методов. К ним относят:

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, позволяющие выявить как основной очаг, так и метастатическое поражение.

• Фиброгастродуоденоскопию, которая необходима в дифференциальной диагностике рака яичника с раком желудка, давшим метастазы в органы малого таза.
• Колоноскопия для исключения распространения опухоли на кишечник.
• Компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза при невозможности проведения МРТ. КТ легких для исключения метастатического поражения.
• Магнитно-резонансную томографию - "золотой стандарт" диагностики рака яичника.
• Ультразвуковое исследование молочных желез, чтобы исключить первичный множественный процесс, опосредованный BRCA геном.
• Часто прибегают к диагностической лапароскопии, после проведенного хирургического вмешательства материал отправляют на гистологическое исследование, которое позволяет определить дальнейшую тактику.

Лечение

Основные методы, используемые в лечении рака яичника, включают в себя: химиотерапевтическое лечение, лучевую терапию и хирургическое вмешательство Чаще применяют комбинированную терапию: хирургическое лечение и химиотерапия.

Стандартный объем операции включает в себя экстирпацию матки с придатками и резекцию большого сальника.

Исключение составляет группа женщин в возрасте до 35 лет, которым установлен диагноз высокодифференцированный рак I-II стадии и существует необходимость сохранить репродуктивную функцию. В этом случае объем операции составляет односторонняя аднексэктомия и клиновидная резекция или биопсия противоположного яичника, резекция большого сальника и многочисленная биопсия лимфатических узлов брюшины и забрюшинного пространства.

В случаях запущенных онкологических процессов для улучшения качества жизни пациента прибегают к циторедуктивным (максимально возможное удаление опухоли) и прочим паллиативным операциям (в случае кишечной непроходимости наложение кишечной стомы).

Химиотерапевтическое лечение, как правило, начинают после радикального или циторедуктивного хирургического вмешательства. Однако, возможно начать комбинированное лечение с проведения химиотерапии в случае:

• Выраженной опухолевой интоксикации;
• Значительного распространения опухоли с поражением отдаленных органов;
• Высокого риска осложнений в ходе и после операции.

Выделяют химиотерапию 1 линии, которую проводят на протяжении 2-3 курсов и далее оценивают эффект.

Завершают ее в случае: отсутствия эффекта или полного завершения лечения. При прогрессировании заболевания использует 2-3 линии химиотерапии.

Если от применения химиопрепаратов получен полный ответ, а прогрессия возникла спустя 12 месяцев можно продолжить лечение по той же схеме.

Наиболее применяемые препараты при злокачественных новообразованиях яичников: платиносодержащие (цисплатин, карбоплатин), циклофосфамид, паклитаксел.

У женщин вне климактерического периода для подавления гормонального фона используют препараты: тамоксифен, анастрозол, гозерелин.

Назначение лучевой терапии происходит при множественной резистентности опухоли к химиотерапевтическому лечению, невозможности хирургического вмешательства, после циторедуктивной операции и курсов ХТ остаточный очаг имеет размер 2 см.

Относительно новым методом борьбы с резистентным к химиотерапии раком яичника является таргетная терапия препаратами бевацизумаб и олапариб.

Важна адекватная обезболивающая терапия в соответствии с рекомендациями по хроническому болевому синдрому.

В случаях асцита используют диуретические препараты и лапароцентез.

Прогноз выживаемости

При выявлении рака яичников на первом году погибает 35% женщин (летальность). Прогноз зависит от стадии и распространенности заболевания. 

Процент 5-летней выживаемости по странам Европы и России составляет 35%. В последнее десятилетие отмечена хорошая динамика показателя 5-летней выживаемости, который вырос на 3%, что скорее всего связано с успешным применением платиновых препаратов в химиотерапии диссеминированных форм рака яичников.